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國(guó)家醫(yī)保局：要大幅壓縮結(jié)算周期，先給、快給；努力提高資金撥付頻次和效率，多撥、快撥

原創(chuàng)

作者：劉敏 2025年01月18日 12:08 3211 閱讀

“2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了住院費(fèi)用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)，目前DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本。”1月17日，在國(guó)家醫(yī)療保障局舉行的“保障人民健康賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇指出。

2024年，國(guó)家醫(yī)保局在廣泛聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)169個(gè)城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，依托相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體充分開(kāi)展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案。黃心宇補(bǔ)充，2.0版方案重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展”的價(jià)值導(dǎo)向。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。

截至2024年12月，116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線(xiàn)2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測(cè)算等準(zhǔn)備工作，2025年1月初按時(shí)切換分組版本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映新版分組更加貼近臨床實(shí)際，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需求。配套機(jī)制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見(jiàn)收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。此外，醫(yī)保部門(mén)數(shù)據(jù)工作組提出一項(xiàng)創(chuàng)新型工作，通過(guò)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)醫(yī)?；疬\(yùn)行、DRG/DIP付費(fèi)等情況，主動(dòng)“亮家底”，增進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保理解互信。黃心宇強(qiáng)調(diào)，主管部門(mén)要求，2025年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實(shí)際運(yùn)作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布數(shù)據(jù)，也希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠積極配合相關(guān)工作，凝聚改革共識(shí)，形成改革合力。

黃心宇指出，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)按照“源自臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”的工作思路，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷提升基金使用效率，更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)增進(jìn)參保群眾健康福祉。

國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任王文君介紹了醫(yī)?；痤A(yù)付制度。她表示，醫(yī)保基金既是群眾的“救命錢(qián)”，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的“賦能金”。2024年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)通知，在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)?；痤A(yù)付制度，支持基金運(yùn)行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金。出臺(tái)這項(xiàng)醫(yī)保增量政策，主要是通過(guò)預(yù)付，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力，為其可持續(xù)發(fā)展賦能助力，進(jìn)而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，2024年，全國(guó)72%的統(tǒng)籌地區(qū)，安排醫(yī)保預(yù)付金943億元。王文君舉例，比如，江蘇11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付近100億元；浙江預(yù)付超63億元；四川21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)向1784家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付超46億元；新疆結(jié)合醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)，向全區(qū)66家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付24億元。

目前，主管部門(mén)正指導(dǎo)各地落實(shí)好醫(yī)保基金預(yù)付制度，在“先給錢(qián)”的同時(shí)，還積極推進(jìn)“快給錢(qián)”，加快實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。即時(shí)結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實(shí)現(xiàn)多次撥、快速撥。

主管部門(mén)的目標(biāo)是，2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。王文君表示，這項(xiàng)改革得益于全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐和數(shù)據(jù)應(yīng)用，先行探索的地區(qū)近日已取得初步成效。比如，福建省廈門(mén)全市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)藥費(fèi)用對(duì)賬后次日即可撥付醫(yī)保資金；安徽省在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用次日可由醫(yī)保部門(mén)按比例撥付，從2025年元旦啟動(dòng)至1月16日，共有397家醫(yī)院即時(shí)結(jié)算2181筆，資金7197萬(wàn)元；河北、浙江、貴州、海南、青海等省份也在全省積極推進(jìn)。接下來(lái)，主管部門(mén)將指導(dǎo)各地互學(xué)互鑒，加快改革步伐，通過(guò)基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算，大幅度提高整個(gè)醫(yī)保體系資金周轉(zhuǎn)效率，更好賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東表示，2016年國(guó)家啟動(dòng)制度試點(diǎn)，2020年穩(wěn)妥有序擴(kuò)大至49個(gè)城市。八年來(lái)，試點(diǎn)工作總體進(jìn)展順利。這項(xiàng)制度不僅有效破解了失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障難題，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，還通過(guò)集聚資金規(guī)模效應(yīng)、發(fā)揮制度平臺(tái)作用，帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。截至目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋1.8億人，累計(jì)260余萬(wàn)失能參保人享受待遇，基金支出超800億元。提供就業(yè)崗位約30萬(wàn)個(gè)，拉動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)社會(huì)資本投入約600億元。

樊衛(wèi)東還介紹了生育保險(xiǎn)保障功能情況。他介紹，2024年1-11月，全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)2.52億人，基金待遇支出1158.11億元。主管部門(mén)根據(jù)基金可承受能力，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用保障，做好輔助生殖技術(shù)醫(yī)療費(fèi)用保障，提升管理水平。目前，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將輔助生殖納入醫(yī)保，2024年已惠及超100萬(wàn)人次。