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以“人民速度”破空間之困，以日間手術(shù)立服務之新。

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項目：北京大學“醫(yī)院管理領(lǐng)軍人才研修班”（6期）正在報名中

學制：1年，累計152課時。

結(jié)業(yè)：頒發(fā)北京大學結(jié)業(yè)證書

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北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“北大人民醫(yī)院”）日間手術(shù)中心的燈，通常在清晨七點前就已亮起。

護士開始為當天手術(shù)的患者進行二次評估，核對禁食禁水情況、測量生命體征；醫(yī)生再次標記手術(shù)部位、核對知情同意；麻醉醫(yī)生準備藥物，手術(shù)室進入“戰(zhàn)前”狀態(tài)。這一切高效運轉(zhuǎn)的場景，在數(shù)年前還只存在于圖紙和設(shè)想中。

時間倒回2015年，該院曾嘗試將一部分麻醉恢復區(qū)改造為日間病房，探索集中管理的日間手術(shù)模式。然而，運行一年后，探索悄然止步。“那時候缺的或許不是意愿，而是天時、地利與人和。”該院日間手術(shù)中心主任許軍軍如是說。

轉(zhuǎn)變發(fā)生在2023年。隨著國家政策對日間手術(shù)的推動，加之醫(yī)院自身面臨巨大的空間壓力——現(xiàn)在西直門院區(qū)每日門診量在13000人次以上，遠超原設(shè)計兩三千的承載力，手術(shù)排隊常達數(shù)月，“騰籠換鳥”成為必然選擇。將行政職能外遷，醫(yī)療空間歸還醫(yī)療，日間手術(shù)作為提升床位周轉(zhuǎn)率、破解“收治難”的關(guān)鍵抓手，被提上緊迫日程。

2023年8月，許軍軍開始參與日間手術(shù)中心的建設(shè)項目。面對一張復雜的改造圖紙，她坦言“最初有些困惑”。但一場與時間賽跑、從硬件到軟件、從空間到流程的系統(tǒng)工程，就此按下“快進鍵”。

141天的極限改造

院領(lǐng)導給出的時間表是：必須在年底前啟用。留給許軍軍和團隊的時間，只有不到5個月。

“我們從開始建設(shè)到開業(yè)總共141天。”她清楚記得這個數(shù)字。從圖紙到現(xiàn)實，從空間改造到流程設(shè)計，從設(shè)備采購到人員培訓，一切都在倒計時中進行。

硬件改造與軟件系統(tǒng)開發(fā)同步推進。醫(yī)院成立了信息中心專班，從零開始構(gòu)建日間手術(shù)管理系統(tǒng)；醫(yī)務處則牽頭監(jiān)督硬件改造進程，協(xié)調(diào)各科室力量共建。許軍軍帶領(lǐng)團隊前往上海仁濟醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院等地學習，快速汲取關(guān)于日間醫(yī)療的知識。

該院每周召開日間手術(shù)例會，醫(yī)務處牽頭，醫(yī)保、運營、財務、基建、信息、護理、急診等幾乎所有處室參與。“院長書記高度重視，這是自上而下的頂層設(shè)計。”許軍軍形容自己是“前臺代言人”，背后是整所醫(yī)院的系統(tǒng)支撐。

改造區(qū)域是舊急診空間，占地1400多平方米，要塞進6個層流手術(shù)間（其中4個防輻射）、8張恢復室床位和15張病床，每一項功能都不能缺失，動線必須清晰流暢。圖紙是設(shè)計院畫的，但真正使用者的需求，只有在反復琢磨中才能浮現(xiàn)。

許軍軍和團隊拿著圖紙，一寸寸地盤算：家屬等候區(qū)需要多少椅子？得算上手術(shù)量、陪同人數(shù)，甚至季節(jié)——“夏天還能去附近公園走走，冬天呢？”她考慮得面面俱到，還特意設(shè)計了小型儲物空間，類似商場中的寄存柜，方便攜帶行李的家屬臨時存放物品，還給需要坐輪椅的患者預留了安全存放區(qū)域。

日間手術(shù)中心一進門的小房間也是新增的，為方便患者辦理入院手續(xù)設(shè)置。隨著線上結(jié)算全面推行，它的功能轉(zhuǎn)型為快速通道和財務服務點。二次評估必須要有獨立空間，否則患者可能因評估不充分白跑一趟，甚至被迫取消手術(shù)。一個狹小的更衣間被精心安排，作為緩沖區(qū)，麻雀雖小，五臟俱全。

硬裝完工，拿到鑰匙，已是2024年1月5日。而選定1月18日正式啟用，意味著中間只有13天。這13天，是“軟裝”的沖刺：守著設(shè)備器械深夜運入北京二環(huán)內(nèi)、用掛歷紙模擬每個房間床位布局、從各處“淘”來的4張辦公桌恰好拼成嚴絲合縫的辦公墻……“那段時間，我們幾乎沒離開過這里。”許軍軍說。

流程的智慧

物理空間改造的同時，一條無形的“數(shù)字血管”也在同步生長——全新的日間手術(shù)管理系統(tǒng)從零搭建。

系統(tǒng)設(shè)置了清晰節(jié)點——專科評估、麻醉評估、入院手術(shù)、術(shù)后隨訪——每個環(huán)節(jié)被清晰標注，醫(yī)護人員可實時掌握患者進展，明確每一步該做什么。它還解決了一個關(guān)鍵難題：傳統(tǒng)住院手術(shù)醫(yī)囑在患者入院后生成，而日間手術(shù)需要在門診階段提前完成。系統(tǒng)改造后，醫(yī)生能在門診便捷開具手術(shù)醫(yī)囑，為手術(shù)排班與物資準備留出了寶貴的時間窗口。

在日間手術(shù)中心創(chuàng)立的同時，北大人民醫(yī)院還創(chuàng)新設(shè)立了術(shù)前管理中心，推行“預約檢查、預住院、預約手術(shù)”的“三預模式”。這一模式將以往分散的門診檢查與麻醉評估整合于一體，使患者最多只需往返兩次即可完成全部術(shù)前準備，首次為外科就診，第二次完成檢驗檢查與麻醉評估，極大提升了就醫(yī)體驗與效率。減少至一次是許軍軍的理想目標，但因條件所限尚未實現(xiàn)。

（ 日間病房護士床旁查看患者恢復情況。）

在這一流程中，麻醉評估發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，尤其對高齡或合并冠心病等復雜情況的患者，評估結(jié)果直接決定其是否適宜接受日間手術(shù)。如今，麻醉醫(yī)師的職能已從術(shù)中管理拓展至圍手術(shù)期全程介入，借助專業(yè)判斷為患者提供更全面的健康支持。許軍軍曾遇到過一位50多歲高血壓控制不佳的男性患者，她通過詳細問診，懷疑其患有睡眠呼吸暫停綜合征，建議轉(zhuǎn)至睡眠醫(yī)學科診療，并告知其相關(guān)癥狀緩解后血壓也可能得到改善，患者欣然接受了這一建議，并在問題改善后特意表達了謝意。

該模式的成功落地，源于院長王俊院士對公立醫(yī)院公益性的堅持。在此之前“預住院”模式已經(jīng)在多地推行，主要是解決住院檢查前移到門診費用過高的問題。北京醫(yī)保檢查費用走門診報銷和走住院報銷并無太大差異，便未曾探索。但北京的患者群體有一個特點，大多數(shù)來自外地，他們存在醫(yī)保支付限制。院長王俊從減輕外地患者支付壓力出發(fā)，促成了“預住院”按住院打包結(jié)算。

流程優(yōu)化始終是醫(yī)療服務中永恒的主題。目前，該院日間手術(shù)中心采用集中收治、集中管理的模式，在保障運行效率的同時，平臺承擔了術(shù)前宣教、預約協(xié)調(diào)、術(shù)后隨訪等大量“非核心但繁瑣”的工作，讓外科醫(yī)生能更專注于手術(shù)本身，實現(xiàn)了效率的最大化。而在協(xié)調(diào)手術(shù)資源方面，中心當前實行“能者多得”的分配機制，鼓勵各?？铺嵘臻g手術(shù)質(zhì)量與數(shù)量。

細節(jié)的把控

“日間手術(shù)的魅力，在于它是一個不斷自我優(yōu)化的閉環(huán)。”許軍軍總是能從細節(jié)發(fā)現(xiàn)問題并改進。

該中心曾有一位90多歲的老先生需要進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，卻因無法保持手術(shù)所需的俯臥位而堅決放棄。盡管家屬在一旁懇求“就趴一會兒”，手術(shù)最終未能進行。

“這說明術(shù)前溝通不足。”許軍軍反思道。她隨即與科室醫(yī)生展開討論：是否提前告知了患者手術(shù)中需要保持的體位？能否像甲狀腺手術(shù)那樣，在病房提前進行體位訓練？之所以如此關(guān)注細節(jié)，正是因為日間手術(shù)模式容錯空間小，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏，都可能導致患者白跑一趟、手術(shù)無法進行。

這也引出一個更深層的問題——知情同意在日間手術(shù)中究竟意味著什么？許軍軍坦言，有時患者術(shù)后出現(xiàn)一些醫(yī)生眼中的正常現(xiàn)象，卻會因為手術(shù)是“日間”而非“傳統(tǒng)”住院手術(shù)而產(chǎn)生疑慮甚至質(zhì)疑。因此，從?？齐A段開始的充分風險溝通變得至關(guān)重要。“只有患者真正接受并理解這些風險，手術(shù)才能進行。”

日間手術(shù)雖然是在一日之內(nèi)完成，但對患者的照護卻決不能局限在這一日之間。中心會在術(shù)前一天進行電話通知，但他們發(fā)現(xiàn)，僅僅打電話還不夠。有些患者會因為緊張而記不清醫(yī)囑，或是漏接電話。于是，團隊優(yōu)化了流程：先發(fā)送一條清晰的提示短信，再電話確認。“先讓患者看到文字信息，心里有個底，溝通起來就順暢多了。”許軍軍說。手術(shù)結(jié)束也不意味著服務的終結(jié)，術(shù)后隨訪是日間手術(shù)閉環(huán)中不可或缺的一環(huán)。中心會在術(shù)后第一天進行常規(guī)隨訪，他們發(fā)現(xiàn)，前期教育越到位，后期咨詢電話就越少。為此，護士們專門整理患者常提的問題制作各種形式的宣教文件，反向檢視宣教環(huán)節(jié)的不足，從源頭減少疑慮。

為了讓信息傳遞更直觀、更可及，團隊還用心打造了一個微信公眾號。這里不僅有詳細的術(shù)后須知、康復視頻，還內(nèi)置了智能體——患者輸入術(shù)式關(guān)鍵詞，就能獲得針對性的指導。“我們做這件事不求高科技，但求實用。”許軍軍說。公眾號文章由護士撰寫，語言平實，細節(jié)滿滿，例如膽囊術(shù)后拔管時間、該怎么吃飯、怎么護理引流管，都寫得清清楚楚，因此閱讀和轉(zhuǎn)發(fā)量很高。在微信成為日常必需的時代，這個選擇讓更多患者，包括老年人，都能便捷地獲取所需信息。

在推進“快速康復外科”理念時，許軍軍深感“知易行難”。“高大上的概念大家都懂，但執(zhí)行起來就是另一回事了。”于是，她和團隊決定從“小事”改起，比如——讓患者術(shù)前不那么渴。

他們借鑒了國外的“sip til send”做法，允許患者在術(shù)前特定時間前小口喝水。“比如下午手術(shù)，患者中午12點前還可以喝點清水。這能極大緩解他們的口渴和焦慮感。”許軍軍解釋道。他們把分時段預約和飲水指引結(jié)合起來，通過短信明確告知患者具體報到時間和術(shù)前準備事項，減少他們在醫(yī)院的茫然等待。

術(shù)后，他們也不再僵化地要求患者必須禁水兩小時。“我們會主動問患者要不要喝點水，尊重他們的感受和意愿。”這些看似微不足道的調(diào)整，背后是對患者體驗的真實體察。

隨著中心運轉(zhuǎn)日益流暢，日間手術(shù)量穩(wěn)步增長，以24小時統(tǒng)計的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已近20%，以48小時統(tǒng)計則為30%。

但故事并未局限于西直門院區(qū)。北大人民醫(yī)院的日間手術(shù)模式并非單一模板的機械復制，而是基于各院區(qū)地理、病種、患者構(gòu)成的深刻理解，給出的“一院一策”個性化解法。

在西直門主院區(qū)，采取的是高度集中的“中心化”模式。各外科科室的日間手術(shù)患者匯集于此，享受統(tǒng)一的平臺服務。

在白塔寺院區(qū)，策略則全然不同。該院區(qū)目前以眼科為重點，而眼科手術(shù)恰恰具備獨特屬性：大部分手術(shù)無需全身麻醉、時間短、患者術(shù)后恢復快。因此，醫(yī)院在此采取了“分散管理”模式。眼科擁有獨立的日間手術(shù)流程，僅在手術(shù)預約等關(guān)鍵節(jié)點上與總部的信息系統(tǒng)打通，既保證了專科自主的高效運轉(zhuǎn)，又納入了統(tǒng)一的質(zhì)量監(jiān)管框架。

面對通州院區(qū)，團隊則需應對“地域性挑戰(zhàn)”。該院區(qū)毗鄰河北，許多患者需要長途奔波。“如果要求患者手術(shù)當天一早趕到，很可能因交通延誤導致手術(shù)室空等，浪費珍貴資源。”為此，通州院區(qū)創(chuàng)新性地采用“彈性入院”制：允許部分患者提前一晚入住，確保次日手術(shù)準時開始，術(shù)后再經(jīng)評估出院。這看似“延長”了時間，實則是基于現(xiàn)實條件，對“日間手術(shù)”核心理念做出的務實優(yōu)化。

北大人民醫(yī)院的日間手術(shù)雖然起步晚，但是發(fā)展超速。西直門日間手術(shù)中心那臺單孔手術(shù)機器人，已開展乳腺、前列腺等復雜手術(shù)。泌尿科醫(yī)生做完一例機器人前列腺癌根治術(shù)后，興奮地給許軍軍發(fā)微信：“病人第二天恢復特別好，我們能不能試試日間手術(shù)？”

許軍軍回了四個字：“非常歡迎。”

來源|《中國醫(yī)院院長》雜志