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四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部副主任楊勇

構(gòu)建服務(wù)體系

四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診的探索，并非一蹴而就的藍(lán)圖落地，而是一個(gè)在實(shí)踐中不斷調(diào)整、分層推進(jìn)、動(dòng)態(tài)優(yōu)化的演進(jìn)過(guò)程。其核心在于，跳出了“增設(shè)一個(gè)咨詢(xún)平臺(tái)”的簡(jiǎn)單思維，構(gòu)建了一個(gè)與臨床深度耦合、精準(zhǔn)匹配不同層次需求的服務(wù)體系。

2008年的汶川地震，不僅是一場(chǎng)自然災(zāi)害，也成為楊勇職業(yè)思考的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在參與傷員救治過(guò)程中，他發(fā)現(xiàn)許多患者用藥復(fù)雜，卻缺乏專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)。“醫(yī)生診斷開(kāi)藥，但患者該怎么吃、吃多久、注意什么，缺乏專(zhuān)業(yè)的后續(xù)服務(wù)。”他意識(shí)到，藥師的知識(shí)必須走出藥房，與患者直接對(duì)接。

就是在那一年，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證和精心籌劃，四川省人民醫(yī)院在全國(guó)率先開(kāi)設(shè)了付費(fèi)藥學(xué)門(mén)診。楊勇成為第一個(gè)坐診的藥師。最初的門(mén)診情況并不樂(lè)觀。“一天上午就七八個(gè)患者，”楊勇坦言，“掛號(hào)費(fèi)三塊錢(qián)，很多人不理解，我找醫(yī)生看完病，為什么還要找藥師？”

然而，正是這最初每天不多的患者，讓藥學(xué)門(mén)診的價(jià)值逐漸顯現(xiàn)。實(shí)際上，在藥學(xué)門(mén)診開(kāi)設(shè)之前，楊勇和同事常常深入臨床一線(xiàn)，與患者、醫(yī)生交流，了解他們的痛點(diǎn)和需求。有了這些鋪墊工作，門(mén)診開(kāi)設(shè)后，臨床碰到用藥比較復(fù)雜或者解釋不清的病例，就會(huì)推薦到藥學(xué)門(mén)診來(lái)。由于量少，這些患者獲得了充分的就診時(shí)間，問(wèn)題能真正得到解決，滿(mǎn)意度較高，口碑也在患者群體中悄然積累。

隨著藥學(xué)門(mén)診就診量穩(wěn)步增長(zhǎng)，更為復(fù)雜的臨床需求浮出水面。如，許多孕婦因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的潛在影響，即便身患感染、高血壓等需及時(shí)干預(yù)的疾病，也寧愿硬扛而拒絕用藥，或在自行用藥后陷入極度焦慮?；诖?，2012年醫(yī)院打造了國(guó)內(nèi)首家妊娠期、哺乳期用藥專(zhuān)科門(mén)診。楊勇團(tuán)隊(duì)通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外最新研究數(shù)據(jù)、建立妊娠期藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，為這類(lèi)患者提供“一對(duì)一”的用藥方案調(diào)整建議。

“我國(guó)目前對(duì)備孕男性、備孕女性、孕婦和哺乳期女性四類(lèi)人群還沒(méi)有強(qiáng)制用藥登記制度，”楊勇介紹，“而這部分人群的用藥安全關(guān)乎兩代人。”他分享了兩個(gè)典型案例：一位通過(guò)試管嬰兒成功懷孕13周的女性，同時(shí)患有肺結(jié)核和乙肝，因考慮到治療藥物可能對(duì)胎兒的影響，一度準(zhǔn)備終止妊娠，但產(chǎn)科醫(yī)生告知若終止妊娠，再次試管成功率特別低，意味著患者可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)當(dāng)媽媽的愿望。經(jīng)過(guò)藥學(xué)門(mén)診全面評(píng)估，建議抗結(jié)核和乙肝治療并繼續(xù)妊娠，并通過(guò)藥物彌補(bǔ)抗結(jié)核和乙肝治療可能造成的胎兒影響，最后患者生下健康男嬰。

另一位患者因特殊原因，極難以懷孕，通過(guò)多方面治療，終于懷上孩子，但妊娠2個(gè)月時(shí)重感冒，但怕吃藥，在咨詢(xún)楊勇主任后，僅推薦了一顆特定配方的感冒藥便緩解了其所有癥狀。“只吃了一顆藥”的故事口口相傳，藥學(xué)門(mén)診作為“安全用藥守門(mén)人”的初始價(jià)值得以確立。這個(gè)階段的核心任務(wù)是解決廣泛的、基礎(chǔ)的用藥疑慮，建立最初的信任紐帶。

不斷專(zhuān)科化的同時(shí)，越來(lái)越多的特殊人群、特殊藥品、特殊疾病呈現(xiàn)在藥師面前。為此，醫(yī)院藥學(xué)部開(kāi)始探索“藥學(xué)+臨床”的聯(lián)合門(mén)診模式，將藥師與不同專(zhuān)科的醫(yī)生緊密綁定。

自2017年起，更年期&婦科內(nèi)分泌聯(lián)合門(mén)診、抗凝聯(lián)合門(mén)診、心臟外科抗凝聯(lián)合門(mén)診、腫瘤心臟病學(xué)聯(lián)合門(mén)診、女性癲癇聯(lián)合門(mén)診、血管外科抗栓聯(lián)合門(mén)診、炎癥性腸病聯(lián)合門(mén)診、癌痛醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診、抗感染藥物治療管理聯(lián)合門(mén)診等一系列“醫(yī)師—藥師聯(lián)合門(mén)診”陸續(xù)開(kāi)展起來(lái)，患者在同一個(gè)診室能同時(shí)獲得診斷與藥學(xué)方案。例如在更年期&婦科內(nèi)分泌聯(lián)合門(mén)診，婦科醫(yī)生處理內(nèi)分泌診斷，藥師則同步制定個(gè)性化的激素替代或非藥物治療方案，并負(fù)責(zé)長(zhǎng)期的用藥教育與隨訪。

這種模式將原本串聯(lián)的“先看醫(yī)、后問(wèn)藥”流程，變?yōu)椴⒙?lián)的“醫(yī)-藥協(xié)同”，效率與安全性大幅提升。而針對(duì)極端復(fù)雜的疑難雜癥，如風(fēng)濕免疫疾病患者，則啟動(dòng)最高層級(jí)的MDT門(mén)診，整合多個(gè)臨床科室與藥學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行大會(huì)診。

如今，這座“塔式服務(wù)體系”已構(gòu)建起清晰的層級(jí)：塔基是覆蓋全人群的基礎(chǔ)用藥咨詢(xún)門(mén)診，解決日常用藥疑問(wèn)；塔身是針對(duì)妊娠期哺乳期、抗凝管理等特定場(chǎng)景的專(zhuān)科藥學(xué)門(mén)診，提供精準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)；塔尖則是多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)合門(mén)診與MDT會(huì)診，應(yīng)對(duì)跨系統(tǒng)、多藥物的復(fù)雜治療難題。分層遞進(jìn)的服務(wù)架構(gòu)，既確保了基礎(chǔ)需求的廣泛覆蓋，又實(shí)現(xiàn)了復(fù)雜問(wèn)題的深度突破，形成了一個(gè)動(dòng)態(tài)響應(yīng)臨床需求的有機(jī)整體。

插上數(shù)字化翅膀

隨著互聯(lián)網(wǎng)+的興起，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診“塔式服務(wù)體系”也順勢(shì)插上了數(shù)字化的翅膀，開(kāi)啟了線(xiàn)上線(xiàn)下一體化服務(wù)的新篇章。2018年起，醫(yī)院開(kāi)始探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”新模式?；颊咄ㄟ^(guò)醫(yī)院公眾號(hào)即可進(jìn)行線(xiàn)上咨詢(xún)?；诖?，醫(yī)院建了藥品配送、藥物咨詢(xún)、醫(yī)保特藥審核的全鏈條閉環(huán)服務(wù)。

在這個(gè)閉環(huán)中，醫(yī)生線(xiàn)上開(kāi)方，藥師線(xiàn)上審方，患者線(xiàn)上繳費(fèi)，藥品從門(mén)診藥房通過(guò)順豐配送到患者家中；同時(shí)，系統(tǒng)推送用法用量、不良反應(yīng)、用藥禁忌、注意事項(xiàng)等“用藥指導(dǎo)”至患者微信端，指導(dǎo)患者用藥；如果推送的信息不能滿(mǎn)足患者需求，通過(guò)懸浮窗按鍵，可直接導(dǎo)向臨床藥師服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行咨詢(xún)。

藥物咨詢(xún)環(huán)節(jié)，患者完善基礎(chǔ)信息，填寫(xiě)咨詢(xún)信息，上傳相關(guān)資料，提交后即可等待藥師接診。在此過(guò)程中，患者可根據(jù)需求選擇合適的藥師，目前藥物咨詢(xún)門(mén)診團(tuán)隊(duì)已涵蓋各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。藥師針對(duì)患者在用藥過(guò)程中遇到的實(shí)際困難，細(xì)化用藥指導(dǎo)、制定藥物重整方案及優(yōu)化建議，為患者提供全面且高效的藥學(xué)服務(wù)。

在四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診服務(wù)中，線(xiàn)上咨詢(xún)定價(jià)90元，相比線(xiàn)下的30元更高。線(xiàn)上費(fèi)用高于線(xiàn)下，其核心在于服務(wù)模式與內(nèi)涵發(fā)生了根本性變化。它不再是線(xiàn)下門(mén)診的一次性、限時(shí)交流，而是升級(jí)為一種覆蓋全流程、有時(shí)效保障的深度用藥管理服務(wù)。具體而言，線(xiàn)上服務(wù)中，患者可在24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)提問(wèn)，最多可提出20個(gè)問(wèn)題。如果因等待檢查報(bào)告等原因，患者在首日未能解決所有疑慮，藥師還會(huì)額外贈(zèng)送24小時(shí)服務(wù)時(shí)間和10個(gè)提問(wèn)額度，確保“掛一次號(hào)，就能徹底解決本次就診相關(guān)的所有用藥問(wèn)題”。

藥學(xué)門(mén)診還提供醫(yī)保特藥審核服務(wù)。這項(xiàng)服務(wù)主要針對(duì)國(guó)家醫(yī)保目錄中價(jià)格高昂、使用條件嚴(yán)格的特殊藥品。該服務(wù)已形成一套標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的運(yùn)行流程。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情，確認(rèn)需要使用醫(yī)保特藥后，在信息系統(tǒng)內(nèi)提交規(guī)范的用藥申請(qǐng)，并附上相應(yīng)的診斷依據(jù)、臨床評(píng)估等資料。申請(qǐng)流轉(zhuǎn)至藥學(xué)門(mén)診的專(zhuān)職臨床藥師，由其對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估。評(píng)估重點(diǎn)包括診斷與藥品適應(yīng)癥是否完全匹配、用藥方案（劑量、療程）是否符合臨床指南與規(guī)范、是否存在潛在的藥物相互作用或禁忌癥等。審核過(guò)程通過(guò)線(xiàn)上“云審核”平臺(tái)完成。而后系統(tǒng)將結(jié)果即時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并完成電子歸檔。這實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化、可追溯的高效管理，顯著縮短了患者等待時(shí)間。

楊勇和團(tuán)隊(duì)在藥學(xué)門(mén)診為患者服務(wù)。

成為價(jià)值引擎

長(zhǎng)期以來(lái)，藥師的服務(wù)價(jià)值被困在藥品加成中，其知識(shí)勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法直接體現(xiàn)。根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查，2023年，463家開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)藥學(xué)門(mén)診收費(fèi)的占比僅為10.80%。藥學(xué)門(mén)診發(fā)展中最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)之一，是服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)和收費(fèi)機(jī)制的建立。2008年初創(chuàng)時(shí)，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診3元的掛號(hào)費(fèi)讓許多患者不解。如今，普通藥學(xué)門(mén)診掛號(hào)費(fèi)為30元，線(xiàn)上咨詢(xún)90元，醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診28元，而涉及多學(xué)科的MDT門(mén)診最高則達(dá)到450元。

有了四川省人民醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的實(shí)踐支撐，四川省在政策層面開(kāi)始破冰。2024年9月，四川省醫(yī)保局正式發(fā)文，新增并明確了“藥學(xué)門(mén)診診查費(fèi)”等多項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。這標(biāo)志著藥師的咨詢(xún)服務(wù)、用藥方案設(shè)計(jì)等智力成果，首次在省級(jí)政策層面獲得了獨(dú)立的定價(jià)身份?？此莆⑿〉恼{(diào)整，實(shí)質(zhì)是為整個(gè)行業(yè)的轉(zhuǎn)型注入了可持續(xù)發(fā)展的核心動(dòng)力，從政策上肯定了藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)不可分割的一部分。

除了直接的門(mén)診服務(wù)，醫(yī)院還將藥學(xué)服務(wù)延伸到住院環(huán)節(jié)。藥師開(kāi)展藥物重整、用藥監(jiān)護(hù)和出院用藥教育三項(xiàng)服務(wù)，每項(xiàng)均可單獨(dú)收費(fèi)。“住院患者至少接受三次藥學(xué)服務(wù)，”楊勇說(shuō)，“這實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的全覆蓋。”

藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值最終是人的價(jià)值。四川省人民醫(yī)院自2006年成為國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地后，建立了一套完整的人才培養(yǎng)體系：新員工必須到一線(xiàn)輪轉(zhuǎn)；表現(xiàn)優(yōu)秀者通過(guò)培訓(xùn)可成為臨床藥師；臨床藥師需持續(xù)學(xué)習(xí)，掌握所在專(zhuān)科最新指南；不適合臨床工作的則回到調(diào)劑崗位。

“我們要求專(zhuān)科臨床藥師必須掌握該領(lǐng)域最前沿的知識(shí)，”楊勇強(qiáng)調(diào)，“心內(nèi)科的藥師要懂心血管藥物，但心內(nèi)科醫(yī)生不懂的抗感染治療，我們的藥師要比他們更專(zhuān)業(yè)。”醫(yī)院還實(shí)施內(nèi)部賦能計(jì)劃，每周三對(duì)調(diào)劑部門(mén)的藥師進(jìn)行培訓(xùn)，提升他們的臨床知識(shí)和溝通技能。“即使是在窗口發(fā)藥，多學(xué)一點(diǎn)臨床知識(shí)，看問(wèn)題的角度都會(huì)不一樣。”

一個(gè)創(chuàng)新模式能否持久，取決于其能否創(chuàng)造清晰、可衡量的價(jià)值。四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診的實(shí)踐，詮釋了其如何從一個(gè)傳統(tǒng)的成本部門(mén)，轉(zhuǎn)變?yōu)轵?qū)動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力國(guó)家醫(yī)改目標(biāo)的價(jià)值引擎。

對(duì)患者而言，其價(jià)值直接體現(xiàn)為安全、效果與便捷。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，通過(guò)藥學(xué)門(mén)診的“藥物重整”服務(wù)，平均能為長(zhǎng)期服用多種藥物的老年患者減少20%-30%的非必需用藥，在控制病情的同時(shí)大幅降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于特殊人群如孕婦，其價(jià)值更是不可估量。

對(duì)于臨床科室，藥學(xué)門(mén)診是得力的協(xié)同者。在器官移植領(lǐng)域，藥師通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)調(diào)整免疫抑制劑劑量，成為降低排斥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵一環(huán)。在抗菌藥物管理方面，藥師的深度介入顯著提升了用藥合理性。這些專(zhuān)業(yè)支持，直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)療質(zhì)量的提升和住院時(shí)間的優(yōu)化。正如楊勇所說(shuō)，藥學(xué)的定位是“平臺(tái)科室”，其目標(biāo)是賦能臨床，而非指導(dǎo)臨床，這種伙伴關(guān)系贏得了臨床的廣泛尊重。

在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，藥學(xué)門(mén)診展現(xiàn)了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。醫(yī)院設(shè)立的“大病醫(yī)保患者藥物治療管理門(mén)診”，通過(guò)對(duì)高值藥品支付資格的嚴(yán)格審核與用藥方案優(yōu)化，從2017年至2020年底，已累計(jì)節(jié)約醫(yī)保資金1000萬(wàn)元。從更宏觀的價(jià)值醫(yī)療視角看，通過(guò)避免用藥錯(cuò)誤、減少藥物不良反應(yīng)和再住院率，藥學(xué)門(mén)診創(chuàng)造了巨大的隱性社會(huì)效益，這與國(guó)家推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的方向高度一致。

持續(xù)不斷的探索，結(jié)出了豐碩的成果。截至目前，四川省人民醫(yī)院已有14名藥師可獨(dú)立出診，每天上下午均有藥學(xué)門(mén)診服務(wù)。聯(lián)合門(mén)診掛號(hào)量穩(wěn)步上升，從2018年的3590人次上升至2024年的60444人次，聯(lián)合門(mén)診處方共計(jì)2萬(wàn)余張。科研方面，藥學(xué)門(mén)診團(tuán)隊(duì)發(fā)表文章16篇，發(fā)布指南6部、專(zhuān)家共識(shí)3部，申請(qǐng)課題11項(xiàng)、專(zhuān)利1項(xiàng)。楊勇本人也獲得了國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，致力于建立中國(guó)人群妊娠期用藥安全性數(shù)據(jù)庫(kù)，減少出生缺陷。

四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診的十余年發(fā)展歷程，是中國(guó)公立醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)在新時(shí)代尋找自身價(jià)值的一個(gè)縮影。它的成功，為正在探索中的“藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型”這一全國(guó)性課題，提供了可復(fù)制的核心經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)化啟示。

在楊勇看來(lái)，轉(zhuǎn)型成功的前提，是徹底的理念革命。必須從思想上完成從“藥品保障”到“臨床服務(wù)”的根本轉(zhuǎn)向。這需要醫(yī)院管理層的戰(zhàn)略支持，將其視為提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的核心環(huán)節(jié)，藥學(xué)部不是醫(yī)院的累贅和成本，而是醫(yī)院發(fā)展的平臺(tái)和資本。

而模式構(gòu)建的關(guān)鍵，在于與臨床的深度融合。“藥學(xué)服務(wù)不能自成一體、閉門(mén)造車(chē)，必須嵌入診療全流程，通過(guò)專(zhuān)科化、聯(lián)合門(mén)診、MDT等模式，與臨床醫(yī)生形成互補(bǔ)互信、協(xié)同作戰(zhàn)的有機(jī)整體，共同以患者為中心。”楊勇說(shuō)。

他進(jìn)一步指出，藥學(xué)門(mén)診可持續(xù)發(fā)展的核心，是明確的價(jià)值產(chǎn)出與政策保障。必須通過(guò)扎實(shí)的數(shù)據(jù)，向管理者、醫(yī)保部門(mén)和患者證明其在提升安全、改善療效、控制費(fèi)用方面的多重價(jià)值。并積極推動(dòng)將服務(wù)價(jià)值轉(zhuǎn)化為合理的價(jià)格項(xiàng)目，建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制。