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新一輪醫(yī)保監(jiān)管全國(guó)飛檢將開(kāi)始，覆蓋腫瘤、麻醉、重癥等9大領(lǐng)域（附典型問(wèn)題清單）

作者：史珺雯 2025年01月12日 08:34 4095 閱讀

剛開(kāi)年，新一年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作就正式拉開(kāi)序幕。

1月11日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），要求全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。

根據(jù)《通知》，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單。

國(guó)家醫(yī)保局要求，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)照本問(wèn)題清單以及國(guó)家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。（文末附9大領(lǐng)域?qū)φ兆圆閱?wèn)題清單）

同時(shí)，對(duì)本省份適用的問(wèn)題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對(duì)本省份診療項(xiàng)目名稱(chēng)不同、但有同類(lèi)可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用；對(duì)已明確問(wèn)題邏輯、但類(lèi)似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。各省份本地化的問(wèn)題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。

《通知》明確提到，2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；稹?/span>

2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。

《通知》強(qiáng)調(diào)，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理；對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通；對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。另外，對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。

值得注意的是，今年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作呈現(xiàn)出“范圍更廣”的特點(diǎn)。從自查自糾的主體來(lái)看，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類(lèi)主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，也從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。

另外，問(wèn)題清單的顆粒度更細(xì)。國(guó)家醫(yī)保局要求，各地在國(guó)家醫(yī)保局制發(fā)問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進(jìn)行本地化部署，同時(shí)舉一反三、豐富細(xì)化，形成更有針對(duì)性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單。自查自糾的組織形式更細(xì)，明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾更加精準(zhǔn)高效。自查自糾的結(jié)果要求更細(xì)，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。