來源|《中國醫(yī)院院長》雜志
降溫了，萬良偉（化名）裹緊了身上的呢子外套，快走了幾步，進入醫(yī)院的門診大廳前跺了跺腳，仿佛要把這身寒氣使勁抖掉。
剛剛，他拜訪了一位企業(yè)朋友，靠“刷臉”跟這位朋友借了400萬元。
“現(xiàn)在我們不僅跟銀行貸款，還得跟個人借。不借不行啊，醫(yī)院得運行，要不就得關門了。”
他苦笑著說，“現(xiàn)在我們到處借錢，已經跟銀行貸款一個多億了，現(xiàn)在銀行也不待見醫(yī)院。銀行貸不出來，我們只好找關系不錯的朋友借。”
萬良偉是華北地區(qū)的一家縣級龍頭醫(yī)院的院長，在近年的“中國醫(yī)院競爭力”排行榜中穩(wěn)居全國前30名，在省內排名更是名列前茅。這家醫(yī)院所在縣的經濟發(fā)展水平在省內也屬中等水平。
按理說，這樣的縣級龍頭醫(yī)院應該是發(fā)展勢頭較好的。“的確，我們醫(yī)院在我們縣里幾家醫(yī)院中是最好的，其他院長還羨慕我們可以基本維持運營，因為大家日子都不好過。”
“藥品補助”已經兩年沒有發(fā)了，醫(yī)保結算缺口有5000萬元，需要醫(yī)院自己消化掉，甚至醫(yī)院臨街的鋪面租費100多萬元也被收走……“撕破臉”也沒有用，因為“財政沒錢”，“醫(yī)保沒錢”。
他知道，目前全國的公立醫(yī)院都陷在“水深火熱”之中，他所在的醫(yī)院不是最好的，當然也不是最差的。
好在這個月借到了幾百萬元，又可以周轉一下了。想到這里，望著窗外在寒風中吹得搖擺不定的小樹，他似乎比剛進屋時暖和了一些。
醫(yī)療行業(yè)的寒冬，大概還要持續(xù)，他不知道什么時候才會回暖。冷，不僅是萬良偉的體感溫度，也是他的行業(yè)溫度。
學科建設倒退了，他想加強學科建設；診療技術水平需要提高，他想把醫(yī)生派出去學習交流；設備維修不了了，他想上新設備……但他更不敢輕舉妄動，因為這一切都需要錢。
他也不知道是帶著醫(yī)院緊走幾步好，還是暫時休養(yǎng)生息。
公立醫(yī)院也會倒閉？
原來公立醫(yī)院也會倒閉，也會欠薪。經濟下行時期，嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“梅州嘉應附醫(yī)”）的倒閉，在社交媒體上掀起了一波熱議，“連公立醫(yī)院都倒閉了，這可是曾經的鐵飯碗啊，過得不好的我也就不再心理不平衡了。”一位網友這樣安慰自己，這些評論中大多表達的是對公立醫(yī)院倒閉的“不可思議”。而在醫(yī)療行業(yè)之內，則更多的是“終于有醫(yī)院先撐不下去了”的聲音。
事實上，梅州嘉應附醫(yī)倒閉并非是第一家倒閉的公立醫(yī)院。
往前追溯，2021年，四川樂山市一家公立二級醫(yī)院樂山市第四人民醫(yī)院關閉。該院職工連續(xù)幾個月沒有基本工資和交納社保，也沒有重新分流安置，曾一度引起公眾關注。據(jù)該院一名職工透露，醫(yī)院虧損面達2000萬元，欠了多家供貨商的錢，每家?guī)装偃f元不等。由于三角債的原因，有一家藥品供貨商起訴了醫(yī)院，之后陸陸續(xù)續(xù)有多家跟進，導致醫(yī)院的賬戶被凍結了。
再看近期，2024年10月11日，數(shù)十名醫(yī)護人員在河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院門口聚集，他們希望院方能夠解決持續(xù)已久的工資拖欠問題。其中一位參與討薪的醫(yī)護人員透露，自己已被欠薪八九個月，生活因此陷入困境。目前，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生健康委確認已收到相關反饋，并表示正在積極采取措施應對。
2024年9月24日，多名蚌埠醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院職工反映，該院拖欠員工薪酬，部分醫(yī)護收入腰斬。公開資料顯示，蚌醫(yī)二附院是一所有著百年歷史的綜合性三甲醫(yī)院，目前設有臨床科室37個，醫(yī)技科室13個，職工2000余人。醫(yī)院宣傳處文章寫道：“曾在缺乏先進設備保障的困境中，率先在蚌埠市開展顱內血腫清除、垂體摘除術、肺葉切除術、食管癌根治術等。”
其實早在2023年9月，北京某知名三甲醫(yī)院醫(yī)生群體就公開表達不滿，指出工資與績效獎金遭遇腰斬，降幅驚人。“我們還沒有欠薪，但是我們減少了工資和績效，同樣的工作量，醫(yī)護人員降了5%～10%，行政后勤降了50%左右。”萬良偉告訴本刊，“但像我們縣的中醫(yī)院，工資都發(fā)不出來了，藥企、耗材企業(yè)也不給醫(yī)院供應藥品和耗材了，一部分醫(yī)護人員已經走了。更糟的是，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在連工資都不能按時發(fā)放，有的已經五六個月沒發(fā)工資了。”
從降薪、欠薪，到倒閉……種種跡象都顯示著，越來越多的公立醫(yī)療機構開始身陷困境。
在北京譽方醫(yī)院管理中心創(chuàng)始人/首席顧問秦永方看來，醫(yī)院倒閉現(xiàn)象未來很正常。他分析認為，第一批倒閉的是，醫(yī)療服務能力不強全靠醫(yī)保吃飯的醫(yī)院，隨著醫(yī)保支付方式改革及嚴監(jiān)管，倒閉的民營醫(yī)院會逐步增加。第二批倒閉的是，沒有財政補貼的公立醫(yī)院，非政府區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃必保的公立醫(yī)院，醫(yī)療服務能力不足，競爭能力不強的醫(yī)院，也會出現(xiàn)倒閉現(xiàn)象。第三批倒閉的是，有財政補貼，管理不善，醫(yī)療服務能力不足，缺乏患者來源，醫(yī)院收不抵支，負債較大的醫(yī)院。
“如果是一個縣里作為‘保基本’功能的公立醫(yī)院，比如一些龍頭醫(yī)院，當?shù)卣€是會進行輸血，不會讓他們倒閉的。”廣東一位三甲醫(yī)院院長直言。
一般來說，公立醫(yī)院通常是由政府出資設立，往往享有一定程度的財政撥款，但這并不意味著公立醫(yī)院的所有運營費用都由政府承擔。目前，我國公立醫(yī)院的收入來源主要由醫(yī)?；鹬Ц?、患者付費、財政補助三部分組成。隨著全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)?；鹬С龌菊嫉搅斯⑨t(yī)院收入的50%以上。
北京大學國家發(fā)展研究院經濟學教授、北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任李玲此前接受媒體采訪時提及，我國財政給醫(yī)院的補助不及10%，這就意味著九成以上的收入需要醫(yī)院自己想辦法——醫(yī)院主要通過開展醫(yī)療服務活動來取得醫(yī)療收入，包括門診收入和住院收入。
但本刊在采訪中了解到，近年來，疫情導致的服務量銳減、補助不足，加之運營成本與防疫開支激增，使得公立醫(yī)院財務狀況雪上加霜。
負債、虧損是常態(tài)？
2023年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳公布的《關于2021年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》中顯示，在運營管理方面，在二級公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)的背景下，仍有43.87%的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況。
據(jù)《2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》，2020年，全國20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25個百分點；753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6個百分點；醫(yī)院資產負債率為44.09%，與2019年基本持平。
萬良偉所在的醫(yī)院負債率已經超過了60%，趙一平（化名）是一家西部地區(qū)發(fā)展還不錯的縣中醫(yī)醫(yī)院院長，他所在的醫(yī)院是省內縣級醫(yī)院的翹楚，負債率是30%。這兩家醫(yī)院都是縣級龍頭醫(yī)院，情況要好很多，“我們縣有的醫(yī)院負債率超過了160%，每次他們院長見到我就說，快把我們醫(yī)院收了吧。”
據(jù)醫(yī)院管理專家劉牧樵介紹，公立醫(yī)院原來的融資方式，一是通過抵押收款賬號銀行貸款，盡管這種貸款是被中國人民銀行禁止的；二是通過扣押醫(yī)院供應商的貨款賬期，獲得利息收益。今天，上面兩種融資模式都被禁止了，公立醫(yī)院正在失去主動融資能力，基本上靠財政撥款和國家醫(yī)?；鹕?/strong>，一旦財政沒有錢，公立醫(yī)院的財務危機就會到來。
不少業(yè)內人士認為，公立醫(yī)院當下的發(fā)展困境，源于前些年的盲目擴張和粗放經營。在中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱看來，2010—2020年是公立醫(yī)院發(fā)展的黃金期，由于醫(yī)保資金是以醫(yī)院規(guī)模和等級來劃撥的，各家醫(yī)院紛紛上演著擴張競賽，由此也累積下債務。過往，政策所有的規(guī)則都是在鼓勵擴張，按照這一思路發(fā)展，不僅能夠維持正常運轉，擴張花費的資金也能隨著盈利自然還清。
“前些年，許多醫(yī)院舉債改善辦醫(yī)條件，基本建設、電梯配置、空調等環(huán)境改造，導致醫(yī)院運維成本大增，醫(yī)療收費價格不能彌補運維成本。”秦永方認為，“許多醫(yī)院不進行市場需求分析，追求高精尖，構建許多大型醫(yī)療設備，由于患者源有限，導致使用率不高，增加了醫(yī)院的經濟壓力。”
他同時指出，疫情期間，醫(yī)院大量擴招人員，后疫情時代，導致人力資源配置過剩，裁員困難，導致人力成本較大消化困難。
但不少公立醫(yī)院管理者卻表示，如果政策未變，這些運營困難都不是問題。而藥品耗材零加成和醫(yī)保支付改革的推進，使得公立醫(yī)院更是舉步維艱。“我們醫(yī)院運營困難，就是從兩個時間節(jié)點開始的，一個時間節(jié)點是2017年開始實施的藥品零差價政策。第二個時間節(jié)點就是2018年國家醫(yī)保局成立之后。自此，醫(yī)院進入了水深火熱中。”萬良偉說。
2017年，藥品“零加成”政策全面實施，破除了醫(yī)療行業(yè)內“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。2019年，公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成政策取消，徹底實現(xiàn)藥材全面零加成。政策補償原則為，加成后減少的合理收入，80%轉向醫(yī)療服務收費，10%由財政承擔，醫(yī)療機構自行消化10%，但實際上似乎并未達到預期。
“我們醫(yī)院有1200名職工，900多張床位，收入3～4個億的醫(yī)院，每年100萬的藥品補助，40萬財政補助，這哪夠呢？”趙一平說。
同樣，萬良偉所在的縣級醫(yī)院有2900名職工，2400張床位，每年也只有300萬元藥品補助，沒有任何地方財政補助。他強調說，這個藥品補助是在2017年按當時醫(yī)院1200張床位和發(fā)展標準定的藥品補助金額，現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)模已經翻倍，“即便如此，這300萬藥品補助也已經接近兩年沒有撥付了。”
據(jù)了解，公立醫(yī)院執(zhí)行藥品零加成政策，即藥品銷售不再為醫(yī)院帶來利潤，同時，不僅藥房工作人員的工資獎金得醫(yī)院出，藥品養(yǎng)護成本、倉儲物流及日常運營等也都得醫(yī)院來負擔，負擔著實不輕。而醫(yī)療服務是可以收費的，如診療、治療及手術等費用，這就成為支撐醫(yī)院運作的主要經濟支柱。但這些費用醫(yī)保也一直在降。隨著試劑耗材集采，檢驗檢查費用大幅度下降，輔助檢查的利潤空間被大幅壓縮，醫(yī)院運營面臨著巨大的成本壓力。加之，財政補貼日漸稀少，多數(shù)醫(yī)院需自籌資金維持運營。
國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員翟鐵民等發(fā)布的《疫情防控常態(tài)化下公立醫(yī)院經濟運行及補償政策研究》論文指出，取消藥品加成和耗材加成后，醫(yī)療服務價格調整不到位，公立醫(yī)院減少的收入無法得到足額補償，全國公立醫(yī)院運行壓力大。
一組數(shù)據(jù)展現(xiàn)了公立醫(yī)院的營收變化：2013—2019年，全國公立醫(yī)院業(yè)務收支結余率由4.7%降至2.4%，虧損醫(yī)院數(shù)量占比由19.4%上升至32.9%，虧損規(guī)模由-82億元擴大至-313億元，長期負債由2056萬元增長至3073萬元。
同時，近年來，在醫(yī)?？刭M、醫(yī)療反腐、打擊騙保套保等嚴管下，國家醫(yī)?；鹬Ц对絹碓揭?guī)范，由于國家醫(yī)?；鹬Ц兑约膊≡\療為中心，忽視了醫(yī)生的服務價值以及醫(yī)療機構的運營成本，對于以行政管理為主的公立醫(yī)院來說，面臨巨大的運營成本壓力。
今年4月，當?shù)蒯t(yī)保部門與萬良偉所在的醫(yī)院對2023年的醫(yī)保費用進行對賬核算，在醫(yī)?？冃ЫY果為合格的情況下，醫(yī)院全年跟患者結算費用總額為1.9億元，而醫(yī)保部門最終只撥付了1.4億元，剩下的5000萬元需要醫(yī)院自行解決。理由是：沒有錢了。
在本刊采訪中，大部分醫(yī)療機構能夠足額結算醫(yī)保資金，像趙一平所在的醫(yī)院，每年會有預付款和年底結算，還有每月即時結算等。還有其他地區(qū)的醫(yī)院會實行季度及時結算。像萬良偉所在的地區(qū)醫(yī)保部門和醫(yī)院不能足額結算的是少數(shù)。
即便如此，“如果沒有其他資金來源，僅僅依靠國家醫(yī)保基金支付，完全不能夠覆蓋醫(yī)療機構運營成本，這種普遍性、結構性的虧損，正在影響所有醫(yī)療機構。當然，沖擊最大的是民營醫(yī)療機構，虧損倒閉成為常態(tài)。”劉牧樵說。
“以前醫(yī)院是藥品最好、最全的地方，現(xiàn)在醫(yī)院都不敢進價格高的藥品了，大多數(shù)醫(yī)院的藥品都不全。之前，我們給患者用了一種抗腫瘤的雙通道藥品，最后卻報不了。總共1500萬的藥品，最終只結算了300萬。”萬良偉說。
此外，秦永方指出，醫(yī)保支付方式改革沖擊也很大。“醫(yī)保從單體醫(yī)院基金預算管理，按照區(qū)域總額預算管理，從分蛋糕向搶蛋糕改革，DRG/DIP點值變化，導致市縣級醫(yī)院醫(yī)保虧損。”
一位行業(yè)資深專家做過調查，他對本刊透露，“根據(jù)我們了解的情況，幾乎所有的公立醫(yī)院都負債，真實情況是，縣人民醫(yī)院大概負債1個億，市人民醫(yī)院負債2～3個億，省人民醫(yī)院負債3～5個億。”
如果說這些醫(yī)改的大背景覆蓋了所有公立醫(yī)院，那么患者外流和被虹吸也是影響部分基層醫(yī)院的重要因素。
夾縫中生存
患者流失已經成為縣級醫(yī)院和地市級醫(yī)院面臨的另一大難題。醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院集中，導致基層醫(yī)院患者數(shù)量銳減?？h級醫(yī)院缺乏技術優(yōu)勢和優(yōu)質服務，不僅難以吸引和留住人才，更難以維系患者基礎。
甘肅某地級市醫(yī)院院長甘田（化名）對本刊表示，地市級醫(yī)院則面臨著雙重“虹吸”。“向上看，隨著省級龍頭醫(yī)院的分院區(qū)陸續(xù)開到地級市，加上國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心的布局，患者和人才都被大醫(yī)院強勢虹吸。向下看，作為緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院，縣級三甲醫(yī)院為了生存不斷提升醫(yī)療服務水平和技術，牢牢把住患者上轉關口。隨著國家做強縣域醫(yī)院，其實一些高難度手術甚至可以在縣級醫(yī)院完成。”
地市級醫(yī)院既不像國家級、省級醫(yī)院那樣擁有強大的臨床科研實力，無法通過一些項目“科研補醫(yī)”，也不像縣級醫(yī)院可以通過醫(yī)共體等下沉到社區(qū)。
多年來，地市級醫(yī)院一直處于尷尬的“夾心地帶”。隨著異地就醫(yī)渠道的暢通，患者外流的情況加劇。各地政策差異巨大，“以前強調分級診療，強調‘大病不出縣’，患者轉診以往需要通過縣級醫(yī)院、地市級醫(yī)院進行轉診，現(xiàn)在患者從甘肅到西安看病，網上操作就可以。我們醫(yī)院報銷比例是80%，到西安的醫(yī)院報銷比例是50%，報銷比例上差距不大，在許多患者的承受范圍之內，更加劇了我們這些醫(yī)院的困境。”甘田說。
“還有一點是，比如膝關節(jié)置換，我們醫(yī)院2萬塊錢就到頂了，報銷1.6萬，在西安做要6萬，報銷3萬。”甘田表示，同病不同價，外轉患者占用大量的本地醫(yī)?；?，導致區(qū)域醫(yī)?；鹫急认陆?，間接影響區(qū)域醫(yī)?；疳t(yī)院支付。而且大醫(yī)院的規(guī)模擴張，虹吸了市縣區(qū)的優(yōu)秀人才，導致市縣區(qū)醫(yī)院優(yōu)秀的學科帶頭人缺乏，直接影響到醫(yī)院的發(fā)展，進而給醫(yī)院運營帶來較大影響。以甘田所在的省份為例，重病患者最常流向的地區(qū)為西安、上海與北京的大醫(yī)院。
據(jù)國家衛(wèi)生健康委歷年衛(wèi)生健康統(tǒng)計公報，2019年到2023年間，三級醫(yī)院門診量從20.6億次增長到26.3億次，增速27.6%，住院量從10483萬次增長到14833.6萬次，增速41.5%。而二級醫(yī)院的門診量從13.4億次下降至12.2億次，增速-9%，住院量則從8380萬次降至7531.6萬次，增速-10.1%。近十年間，三級醫(yī)院的版圖不斷擴張，2015年診療人次在全國醫(yī)院中占比48.6%，2019年升至53.5%，到了2023年，達到61.7%。
“我們拿到兩個項目，國家撥付4.7億元，需要我們自己配套1.8億元。這些都是非常好的項目，也是因為我們醫(yī)院達到標準，才給到我們。對于我們醫(yī)院來說，是一個發(fā)展契機，但是我去哪找1.5億元呢？只能拆東墻補西墻。”甘田說，“現(xiàn)在90%的醫(yī)院都是‘寅吃卯糧’，比如暫時扣押醫(yī)院藥品、耗材供應商的貨款，維持醫(yī)院正常，來支付職工工資、水電費用等。
等下個月賺了錢，再給供貨商一部分，如此循環(huán)。如果這個月沒錢了，就先拖一個月再說，下個月流水出來了，再支付。”
運營思維要“與時俱進”
運營，已經上升到一個醫(yī)院的“戰(zhàn)略問題”，甚至關乎醫(yī)院未來數(shù)年的發(fā)展方向。
“我們不能夠忽視公立醫(yī)院運營成本。”劉牧樵表示，醫(yī)療機構是一個重資產行業(yè)，主要是因為其需要大量的固定資產投資和持續(xù)的高額資本支出，包括高成本的醫(yī)療設備、建筑和設施、長期資產折舊、高額的運營和維護成本、信息技術系統(tǒng)、人力資源成本以及研究和開發(fā)成本。這些因素共同導致了醫(yī)療機構的高資產密度和資本密集型特性。按照國際慣例，醫(yī)療機構運營成本主要包括人力成本、設備和供應成本、設施運營和管理成本等，分別占比為50%～65%、15%～30%、10%～20%，我國的人力成本占比相對較低，為40%～50%。
“醫(yī)院管理者必須緊跟國家政策，時刻繃緊運營思維，還要對醫(yī)改趨勢有很強的洞察力。”三臺縣中醫(yī)院院長盧文華說。也許正是這些先行一步的布局和行動，三臺縣中醫(yī)院近7年來全部實現(xiàn)了收支盈余。2022年，該院績效“國考”還闖進了全國的前100名。
盧文華認為，醫(yī)院管理運營，要將“錯位”和“搶位”思維結合起來。“錯位”是縣級醫(yī)院在維持運營提升競爭力時采取有效措施。“搶位”是在時間坐標中敢為人先，如政策“搶位”，市場“搶位”，技術“搶位”和人才“搶位”等。“縣級醫(yī)療機構要各展其長，不敢‘搶位’就沒法‘進位’，不會‘錯位’那就更容易‘失位’。”
此外，國家層面支持二級及以下醫(yī)療機構通過轉型成為康復醫(yī)院、護理院、安寧療護機構。但不少縣級醫(yī)院管理者認為，轉型并不容易，設備老化、技術落后、管理僵化等問題不同程度存在，會有很強的陣痛期。
轉型醫(yī)共體是一個普遍被認可的路徑。2023年，國家衛(wèi)生健康委公布了81個緊密型城市醫(yī)療集團建設試點城市，通過政策支持醫(yī)聯(lián)體建設。據(jù)了解，目前有些縣級醫(yī)院已經通過轉型醫(yī)聯(lián)體，走出了發(fā)展的“泥淖”。
秦永方認為，市縣醫(yī)院的轉型發(fā)展之路，除了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設發(fā)展之路，還有內涵質量效益型發(fā)展之路和績效管理制度改革之路。
在大的宏觀形勢下，劉牧樵認為，當下醫(yī)院的發(fā)展困境可以看作是一個“結構性的危機”，任何一家獨立的醫(yī)院都沒有辦法改變這種結構。越大的醫(yī)院，面臨的危機越大；小一點的醫(yī)院則通過一些特色服務市場需求的項目來逐步解決，還是有生存的機會。“所以我比較看好基層醫(yī)療小型的民營醫(yī)院，越大的醫(yī)院，處于這個結構下，生存下來都會面臨很大的問題。”
他進一步說道，“我覺得醫(yī)改最核心是要改革兩個問題，一是負債的問題要處理，因為公立醫(yī)院未來一定是回歸公益，也就是收支兩條線。二是要提高醫(yī)務人員的薪酬。有人將醫(yī)療費用比做自來水，而醫(yī)生就是水龍頭。其實，控費的核心在于醫(yī)生，所以要提高醫(yī)生的薪資待遇。”
有人認為這是“公立醫(yī)院的洗牌時代”，也有人說“各級醫(yī)院面臨的困境其實是一樣的”，還有人說“倒閉很正常，但這只是序幕而已”。盡管大批中間醫(yī)院生存艱難，但目前，走向破產還是極端案例。“苦苦支撐”中的二級醫(yī)院更能感受到這冬天的寒冷。
“我就關注什么時候資金能夠到位，什么時候銀行能夠給我們送錢、發(fā)錢，而不是貸款。要不然收支兩條線，政府給醫(yī)護人員發(fā)工資也行。”萬良偉似乎有些賭氣地說。
記者|徐書賢
來源|中國醫(yī)院院長
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2025年04月19日 11:27
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