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來源：中國醫(yī)院院長

8月3日，在國家醫(yī)保局DRG/DIP2.0版分組方案解讀系列第一場“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革”專場上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出，《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案通知》（以下簡稱《通知》）中，很大篇幅講述了關(guān)于醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革的內(nèi)容。

黃心宇強調(diào)，在支付方式改革中，分組技術(shù)是很重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，但要保證改革順利推進，配套機制也必不可少。因此，首場解讀，就重點圍繞醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革進行。

國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟表示，自2019年DRG/DIP支付方式改革試點至今已有初步成效。醫(yī)療機構(gòu)積極支持DRG/DIP，改善服務(wù)流程，采取多種方式規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，平均住院日和成本消耗都呈現(xiàn)下降趨勢。很多醫(yī)院還推行了日間手術(shù)、檢查檢驗共享等措施，在實行DRG/DIP之后，運行效率顯著提高。部分二級以上的醫(yī)院，CMI值顯著提升。

2023年，全國的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費用，分別下降5.5%、5.6%。此外，在DRG/DIP付費過程中，對于基礎(chǔ)病實行同病同付標準，促進基層醫(yī)療機構(gòu)有效收治患者，增強服務(wù)的公平性可及性，也促進了分級診療。 

王國棟回顧，2024年7月23日，國家醫(yī)保局召開了“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案”新聞發(fā)布會?！锻ㄖ窂穆涞貙嵤⑻岣呓Y(jié)算清算、談判機制等方面進行了部署，最大的特點是突出了機制的完善。 

王國棟從特例單議機制、預(yù)付金機制、談判協(xié)商機制、意見收集反饋機制、數(shù)據(jù)公開機制，五方面進行解讀。主管部門希望，通過這些機制建設(shè)，進一步推動DRG/DIP，深化醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同發(fā)展。

首先，關(guān)于特例單議機制，通知提出要用好特例單議機制。2019年，DRG/DIP技術(shù)規(guī)范中就有特例單議機制，至今已有五年實踐探索，但各地在申報條件、審議規(guī)則、數(shù)量方面還有很大的差異，因此《通知》再次強調(diào)，要用好特例單議機制，特例單議占比上線為，DRG出院總病例的5%、DIP出院總病例的5‰。 

全國有90%的統(tǒng)籌地區(qū)建立了特例單議機制，但是各地差異仍然偏大。王國棟舉例，比如，雖然DRG統(tǒng)籌區(qū)，賦予醫(yī)療機構(gòu)5%以內(nèi)的特例單議比例，但有些地區(qū)應(yīng)用占比不足住院總量的1%。特例單議機制是補充機制、救濟機制、兜底機制，還是DRG/DIP支付方式重要配套機制，對支付方式改革的深入推進，醫(yī)療機構(gòu)救治危重復(fù)雜病例具有非常重要的意義。他希望，特例單議機制能發(fā)揮好積極作用，讓醫(yī)療機構(gòu)在收治復(fù)雜疑難危重病例時，無后顧之憂，愿意接診治療這類患者。 

第二項，在預(yù)付金機制方面，《通知》要求落實預(yù)付金，這也是一項重要的制度。國家層面對預(yù)付金制度也有相關(guān)規(guī)定，比如，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》均提到，醫(yī)保部門可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。王國棟透露，2023年，全國預(yù)付金規(guī)模達到888億元，有力的促進醫(yī)療機構(gòu)的運行。 

《通知》對預(yù)付金也有明確要求。主要是向與醫(yī)保有長期合作、管理比較規(guī)范、在落實以往政策比較好的醫(yī)療機構(gòu)進行傾斜。同時也要求，年底，醫(yī)保部門向社會公布預(yù)付金情況，接受社會監(jiān)督。 

第三項，健全談判協(xié)商機制，分為兩個層面。首先，對于支付方式改革的核心要素，比如總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等，建立談判協(xié)商機制。這都是醫(yī)療機構(gòu)非常關(guān)心的，也是支付方式改革的核心要素。每項要素的調(diào)整、完善，都與醫(yī)療機構(gòu)的DRG/DIP實際的收入密切相關(guān)。關(guān)于溝通協(xié)商，很多地方探索了較好的經(jīng)驗。王國棟介紹，河南省安陽市，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)之間，就在政策制定、細化分組、系數(shù)調(diào)整、數(shù)據(jù)整理等方面建立了良好的協(xié)商關(guān)系。第二，《通知》要求，成立支付方式改革技術(shù)專家組。各地由不同行業(yè)，比如臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計專業(yè)人員組成專家組，共同支持支付方式改革的推進。

第四項，意見收集反饋機制，雖然是新機制，但以往的實踐中，也一直在運用。王國棟表示，DRG/DIP2.0版方案的產(chǎn)生，就是意見收集反饋，也是醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同發(fā)展的縮影。國家醫(yī)保局連續(xù)召開多場座談會，聽取醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、一線醫(yī)護工作者的意見。目的是希望DRG/DIP分組方案，能更好的適應(yīng)臨床需求?！锻ㄖ访鞔_進行規(guī)范，特別是各統(tǒng)籌區(qū)，要建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的意見數(shù)據(jù)反饋機制。國家局也建立了DRG/DIP意見收集的專用郵箱，希望廣泛聽取意見，形成良好的渠道。

最后，建立數(shù)據(jù)公開機制?！锻ㄖ诽岢觯鹘y(tǒng)籌地區(qū)要在進一步公布基金數(shù)據(jù)的情況下，建立數(shù)據(jù)工作組。這是全新的機制，甚至在《通知》里明確，數(shù)據(jù)工作組的人數(shù)不少于8人。主要是為促使醫(yī)保部門向醫(yī)療機構(gòu)、社會公布整體的基金運行情況，包括各家醫(yī)療機構(gòu)費用分布情況。王國棟總結(jié)，數(shù)據(jù)公開機制是希望用數(shù)據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)既能看到自己的運行情況，也能夠看到其他機構(gòu)的運行情況，找到醫(yī)保和醫(yī)療的平衡點，也是各地醫(yī)保部門向醫(yī)療機構(gòu)“亮家底”的過程。