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 “CKM中心并非簡單的概念疊加，其關(guān)鍵在于通過機(jī)制創(chuàng)新，將既有的多學(xué)科協(xié)作理念予以體系化落地?！?/span>四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科賀勇教授日前接受本刊采訪時(shí)表示，在“心血管-腎臟-代謝(CKM)”診療中心的運(yùn)行中，醫(yī)院多學(xué)科合作更加夯實(shí)，診療鏈條得以延長且更加緊密銜接。

四川大學(xué)華西醫(yī)院的CKM中心在醫(yī)院門診單元以及體檢中心的檢后管理單元同時(shí)運(yùn)行，門診與體檢中心設(shè)有相關(guān)專業(yè)秘書，負(fù)責(zé)患者預(yù)約、病例初步整理以及專家排班等工作。

“各專業(yè)的專家會(huì)提前熟悉患者病情，在會(huì)診時(shí)間討論達(dá)成一致的診療意見，這避免了患者以往奔波于各個(gè)不同診療區(qū)域，且難以整合各專業(yè)意見指導(dǎo)就診的尷尬處境?！?/span>賀勇介紹，如是診療模式中，醫(yī)院的會(huì)診收費(fèi)模式體現(xiàn)了對(duì)多學(xué)科專家共同勞動(dòng)價(jià)值的尊重，同時(shí)避免了患者重復(fù)掛號(hào)的支出，患者一方面從時(shí)間精力成本等方面受益，另一方面也避免了診療周折造成的不必要醫(yī)療支出，“CKM中心的運(yùn)行是高度符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的。”

CKM理念夯實(shí)?？茀f(xié)同

CKM的理念要從“四高”危險(xiǎn)因素談起，賀勇表示，高血壓、高血脂、高血糖、肥胖構(gòu)成心腦血管疾病的重大風(fēng)險(xiǎn)因素，“四高”危險(xiǎn)因素需要多學(xué)科聯(lián)防聯(lián)控，管好“四高”一方面可以從源頭上減少心腦血管疾病的發(fā)生，另一方面也可以使已經(jīng)患了心腦血管疾病的患者預(yù)后得到改善。

這意味著，從疾病預(yù)防的角度，多學(xué)科需要緊緊站在一起。當(dāng)前國際共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于心血管疾病合并2型糖尿病的患者，心內(nèi)科醫(yī)生需承擔(dān)起核心管理責(zé)任，成為推動(dòng)“心糖共治”的主力軍之一。

對(duì)此，賀勇表示，心內(nèi)科醫(yī)生確實(shí)在對(duì)糖尿病合并心血管疾病的危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。以合并2型糖尿病的心血管病患者為例，這類患者冠狀動(dòng)脈造影常常是多支、彌漫性的病變，相應(yīng)治療中的血運(yùn)重建復(fù)雜程度也比較高，甚至常常需要啟動(dòng)外科手術(shù)；一些復(fù)雜病變的患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的幾率、支架血栓風(fēng)險(xiǎn)也比較高，大大增加了手術(shù)后預(yù)后不良的情況。

與此同時(shí)，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的負(fù)荷是非常重的，合并的易損斑塊等極易造成后續(xù)事件增多；糖尿病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)可能更重，這會(huì)加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，增加心肌梗死或者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，賀勇總結(jié)，心內(nèi)科醫(yī)生在面對(duì)合并糖尿病的患者時(shí)，“會(huì)更加重視，在對(duì)患者的預(yù)后判斷以及治療的全面性上，也會(huì)考慮得更多、更周全?！?/span>

不僅如此，他表示，從CKM綜合征的1期開始，一直到2期、3期、4期，每一個(gè)階段的診治都很大可能涉及到心血管醫(yī)生?！氨热?期患者的高血壓控制，到3期，患者出現(xiàn)亞臨床的動(dòng)脈粥樣硬化、心衰癥狀等；再到4期，患者出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，確診了冠心病，出現(xiàn)了房顫、心衰等問題，這些都需要心內(nèi)科醫(yī)生的專業(yè)診治?！?/span>

在賀勇看來，盡管心內(nèi)科醫(yī)生在CKM中心的運(yùn)行中被賦予了更重的責(zé)任，但內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等，“各專業(yè)并肩站在一起，是在做一件大家心之所向的工作?！?/span>

CKM破除碎片化，重構(gòu)體系

賀勇所言，大家“心之所向”的工作，就是將數(shù)目龐大的這類患者集中到一個(gè)共同的平臺(tái)，以貫通的思路進(jìn)行管理，減少預(yù)防不足和治療碎片化的問題。

“以前情況確實(shí)存在條塊分割、碎片化的問題”，他坦言，傳統(tǒng)的診療模式中，對(duì)合并心血管、糖尿病、腎臟疾病的患者疾病處理，常常是割裂的。比如高血壓由心臟科醫(yī)生來處理；糖尿病就由內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)；CKD這類問題呢，會(huì)交到腎臟科醫(yī)生的手里面；肥胖患者，則可能由減重門診來管理。

賀勇分析，對(duì)各?？漆t(yī)生而言，長期診療某一種疾病，他的知識(shí)、視野就自然產(chǎn)生了局限性，醫(yī)生會(huì)更聚焦于本專業(yè)的問題，但對(duì)整個(gè)心、糖、腎合并綜合征的危險(xiǎn)因素和防控措施，會(huì)了解不足，或者出現(xiàn)干預(yù)、治療措施不足的情況。

結(jié)合華西醫(yī)院已經(jīng)付諸實(shí)施的診療模式革新，賀勇表示，“CKM中心，其實(shí)上是把相關(guān)概念體系化的一個(gè)思路。對(duì)于這個(gè)系統(tǒng)范疇內(nèi)的疾病，盡管側(cè)重點(diǎn)不同，表現(xiàn)形式不同，但CKM診療團(tuán)隊(duì)秉持的是一個(gè)共同的思路?！?/span>

如是體系化建設(shè)后，患者在院內(nèi)就更加集中了，且治療理念的趨同、一致，讓整個(gè)治療的臨床路徑更加規(guī)范。在這過程中，患者就是最大的受益者。   

賀勇如是總結(jié)并分析，以患者為中心，臨床醫(yī)生必然要去考慮疾病從預(yù)防到發(fā)生、進(jìn)展，全鏈條的問題。疾病發(fā)生之前如何預(yù)防？疾病發(fā)生早期如何識(shí)別、診斷？疾病發(fā)生后，如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層并實(shí)施相應(yīng)的治療？治療過程中如何形成更好的診療方案？康復(fù)階段，如何去更好地幫助患者康復(fù)、恢復(fù)，進(jìn)行長期的慢病管理？

國家政策倡導(dǎo)打造覆蓋全生命周期的診療鏈條，CKM中心的運(yùn)行正與此高度一致?！跋蛏鲜穷A(yù)防層面，向下是著眼長期慢病管理，做好向上、向下這兩個(gè)面向的工作，正可以使這個(gè)龐大患者人群的整體治療情況與預(yù)后發(fā)生巨大的改變，有望為我國慢病防控體系的優(yōu)化提供重要的實(shí)踐范式?！辟R勇表示，這些工作當(dāng)前正是以CKM中心為平臺(tái)，由心血管醫(yī)生與腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科等各專業(yè)聚力合作展開。

有平臺(tái)，還要有工具。“我們當(dāng)前建立了患者管理的數(shù)據(jù)庫，在做好數(shù)據(jù)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，正考慮引入AI新技術(shù)，包括創(chuàng)建專業(yè)化的智能體，幫助中心更好地做好患者資料的收集、保存、分析，做好患者的危險(xiǎn)分層、主動(dòng)健康干預(yù)，未來還會(huì)提出數(shù)字化療法方案等?！?/span>賀勇表示，智能工具的融入，將更好地節(jié)約人力成本與時(shí)間成本，CKM中心團(tuán)隊(duì)可以更高效地完成患者管理的工作，還可以做更好的知識(shí)更新以及科研的工作。

藥物治療方面，以GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等為代表的新型藥物，基于明確的心血管結(jié)局改善證據(jù)，正在重塑CKM綜合征的治療格局。“這些降糖藥物的開發(fā)，都是以心血管事件的結(jié)局，以其作為終點(diǎn)事件來進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的?！辟R勇表示，其中最重要的一點(diǎn)是讓診療策略從單純控制指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿纳七h(yuǎn)期預(yù)后為核心目標(biāo)，這一轉(zhuǎn)變是根本性的。? 

   運(yùn)營|孫悅

感謝關(guān)注《中國醫(yī)院院長》公眾號(hào)，每天都有好內(nèi)容