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DRG/DIP改革陣痛期：刀刃上的平衡術(shù)

原創(chuàng)

2025年07月25日 18:08 4778 閱讀

盡管DRG/DIP改革已經(jīng)取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但是在推行過程中也暴露出一系列亟待優(yōu)化的問題。

作者| 韓初雨鄧勇

編輯| 劉文生

運(yùn)營| 史珺雯

來源|《中國醫(yī)院院長》雜志

近年來，我國醫(yī)療支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，其中按病組（DRG）和按病種分值（DIP）支付方式改革成為醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)。我國自2019年起正式啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革，并制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2021—2023年）》。該計(jì)劃明確提出，2023年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)要基本實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式全覆蓋。

截至2023年，全國已有超過30個(gè)省份開展了DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)，覆蓋了大部分三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院。不過，盡管DRG/DIP改革已經(jīng)取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但是在推行過程中也暴露出一系列亟待優(yōu)化的問題。

改革中的突出問題

首先，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，疾病種類的分類不斷細(xì)化，對于病種的劃分需要投入更多的成本，不利于醫(yī)院后期對病人進(jìn)行分類管理。這對于病案管理水平較低的基層醫(yī)院而言，更是巨大的考驗(yàn)。我國幅員遼闊，各地區(qū)基層醫(yī)院的病案管理水平存在著較大差異。在現(xiàn)實(shí)的診療過程中，有相當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)人員對于疾病編碼和手術(shù)編碼的理解較為膚淺，這直接影響了DRG分組的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保支付。

同時(shí)，在此前取消藥品加成、耗材加成的基礎(chǔ)上，醫(yī)院原本計(jì)劃通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助等方式來彌補(bǔ)收入缺口。但由于財(cái)政和醫(yī)保資金緊張，部分醫(yī)院尚未完全消化前期改革影響，又疊加此輪支付方式改革，導(dǎo)致醫(yī)院收入壓力加大。支付方式的調(diào)整本應(yīng)促進(jìn)醫(yī)院合理優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效率，但如果財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和價(jià)格調(diào)整機(jī)制未能同步完善，則可能加劇醫(yī)院的運(yùn)營困難，影響醫(yī)療質(zhì)量的提升。

在改革后，醫(yī)療服務(wù)所創(chuàng)造的收益價(jià)值直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員的工資費(fèi)用掛鉤，如果治療成本過高，超過了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)直接面臨虧損，進(jìn)而會(huì)直接影響一線醫(yī)護(hù)人員的工資費(fèi)用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對病人進(jìn)行反向選擇，對于病情較重的病人，可能會(huì)采取消極行醫(yī)的態(tài)度。對于一般的病人，則有可能夸大就醫(yī)的難度，將患者劃分到重癥組別，以此謀求更大的利益

在宏觀上，站在政策的制定者這一角度，部分地區(qū)的DRG付費(fèi)管理模式在設(shè)置上并不十分科學(xué)，并不能貼合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，難以實(shí)現(xiàn)DRG/DIP改革的初衷。

例如，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）副院長、創(chuàng)傷骨科主任方詩元就曾向安徽省政協(xié)指出安徽省DRG改革中存在的問題，并給出過相關(guān)建議。他指出，安徽省的DRG改革存在分組過粗、部分病組權(quán)重過低、病例裁剪不合理、調(diào)整系數(shù)不合理等一系列問題。在我國整體的改革過程中，此類問題并非一省獨(dú)有，而是在全國各地存在相當(dāng)之共性。

跑冒滴漏及繞行現(xiàn)象

所謂的“跑冒滴漏”，是指在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的大背景下，對于醫(yī)保資金的浪費(fèi)與濫用；而“繞行”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生為了規(guī)避DRG/ DIP支付改革所帶來的成本控制要求，采取各種方式繞開支付標(biāo)準(zhǔn)，以維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益。

自2024年7月《按病組（DRG）付費(fèi)分組方案（2.0版）》和《按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫（2.0版）》出臺以來，各地暴露出一系列新問題，主要包括以下幾個(gè)方面：

一是對于復(fù)雜病人的拒診。DRG/DIP支付方式的核心目標(biāo)是提高醫(yī)療資源的使用效率，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式的管理機(jī)制，更加注重內(nèi)部成本的控制，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值。但是正如前文所述，在實(shí)際執(zhí)行過程中，部分醫(yī)院由于本院醫(yī)療水平不足，對高費(fèi)用、復(fù)雜病例的患者采取推諉或拒診的方式。這種行為不僅影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，直接違背了DRG/DIP改革的初衷，也違背了醫(yī)療公平性的基本原則。

究其本質(zhì)，醫(yī)保支付方式的改革關(guān)鍵點(diǎn)就在于醫(yī)保支付方、醫(yī)療服務(wù)提供方，以及就醫(yī)的患者方三方利益博弈，但是改革的最終目的還是要落在患者就醫(yī)體驗(yàn)的提升上。合理的支付方式改革應(yīng)當(dāng)在成本控制與醫(yī)療質(zhì)量之間取得平衡，目前的DRG/DIP改革落在實(shí)踐中，其實(shí)對患者的醫(yī)療可及性造成了一定的不良影響。

二是新技術(shù)、新器械進(jìn)入醫(yī)院受限。眾所周知，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步對于提升診療效果至關(guān)重要，但DRG/DIP支付方式對醫(yī)療成本的嚴(yán)格管理可能會(huì)在短期內(nèi)抑制新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。新技術(shù)在誕生之初，在醫(yī)院實(shí)際的診療過程中，考慮到患者的接受度問題，往往意味著更高的使用成本。

在DRG/DIP支付體系下，醫(yī)院出于對自身利益的考量，可能更加傾向于選擇較為成熟的治療手段，而對創(chuàng)新技術(shù)的引進(jìn)持謹(jǐn)慎態(tài)度。這種局面如果長期存在，可能會(huì)影響醫(yī)療科技的創(chuàng)新步伐，也可能對患者獲取更優(yōu)質(zhì)的治療手段造成一定的阻礙。

三是醫(yī)院間競爭導(dǎo)致逐利行為。在DRG/DIP支付壓力下，部分醫(yī)院之間出現(xiàn)了所謂“內(nèi)卷”的情況。具體而言，部分醫(yī)院可能通過調(diào)整病種編碼、拆分住院等方式以期獲得更高的醫(yī)保結(jié)算收益。這種逐利行為可能導(dǎo)致醫(yī)院間的不正當(dāng)競爭，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益，而非醫(yī)療質(zhì)量的提升。

這顯然與改革的初衷相背離，支付方式改革的核心目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是提升醫(yī)療效率和質(zhì)量，“控費(fèi)降本，提質(zhì)增效”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，而部分醫(yī)院過于看重短期利益，對于改革的目的理解較為膚淺，將改革簡單地理解為壓縮成本，而過分忽視了對醫(yī)療治療的提升。

這一問題如若得不到有效解決，不僅會(huì)影響醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫€可能導(dǎo)致醫(yī)院間的惡性競爭，使醫(yī)療資源的合理分配進(jìn)一步受到挑戰(zhàn)。

改革中的潛在風(fēng)險(xiǎn)

政策執(zhí)行層面，DRG/DIP改革的執(zhí)行涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、監(jiān)管部門等多個(gè)部門協(xié)同合作，我國幅員遼闊，各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，制定完全統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)并不現(xiàn)實(shí)，但是如果差異化太過嚴(yán)重，也有可能引起醫(yī)院和患者的不滿。

在這一點(diǎn)上，美國DRG支付體系改革也面臨著相同的問題，美國DRG支付體系由1983年開始實(shí)施，雖然在控制醫(yī)保費(fèi)用增長方面取得一定成效，但由于各州醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)保政策差異明顯，導(dǎo)致部分州醫(yī)院因無法適應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整而出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象。部分醫(yī)院甚至采取選擇性收治患者的方式，以降低高風(fēng)險(xiǎn)病人的治療成本，這對患者的醫(yī)療公平性造成了負(fù)面影響。

醫(yī)?；饘用?，日本曾在20世紀(jì)90年代嘗試引入DRG支付方式，但遇到了諸多挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療體系特點(diǎn)和患者需求的差異，DRG在日本的實(shí)施效果不佳。為此，日本于2003年全面推行了DPC（診斷程序組合）制度，逐步取代了DRG支付方式。然而，在實(shí)施過程中，部分中小醫(yī)院由于支付標(biāo)準(zhǔn)較低，難以維持高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，不得不尋求額外的財(cái)政補(bǔ)貼。這表明，醫(yī)保支付改革需要充分考慮醫(yī)院的運(yùn)營成本，并制定合理的補(bǔ)償機(jī)制，否則可能影響醫(yī)療體系的穩(wěn)定性。

患者利益潛在受損，在嚴(yán)格的支付控制下，醫(yī)院可能采取成本控制措施，部分高風(fēng)險(xiǎn)、高成本病種患者的就醫(yī)體驗(yàn)可能受到影響。例如，在日本DPC體系實(shí)施初期，一些醫(yī)院因擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用超支，減少了高端醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的引入，導(dǎo)致部分患者無法獲得最先進(jìn)的治療。此外，美國的一些研究發(fā)現(xiàn)，DRG支付模式可能導(dǎo)致醫(yī)院在出院管理上過度追求效率，導(dǎo)致部分患者出院后恢復(fù)不佳，二次入院。

優(yōu)化改革的對策

面對DRG/DIP支付方式改革過程中暴露的問題，為確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，同時(shí)兼顧醫(yī)院健康發(fā)展和患者利益，筆者在政策設(shè)計(jì)、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)院管理、患者體驗(yàn)等幾個(gè)方面提出如下建議：

首先，應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，提升財(cái)政協(xié)同支持力度。醫(yī)?；鸬暮侠斫y(tǒng)籌對于改革的順利推進(jìn)至關(guān)重要。當(dāng)前，各地醫(yī)?；鸱植疾痪?，部分地區(qū)由于醫(yī)?；鹁o張，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)較低，影響醫(yī)院的正常運(yùn)營。

因此，應(yīng)提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層級，優(yōu)化基金配置，確保不同地區(qū)的醫(yī)院能夠在同等條件下獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。同時(shí)，考慮到歐美日本等國家在醫(yī)保改革中出現(xiàn)的改革初期基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力過大的問題，財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)在改革初期提供適當(dāng)?shù)倪^渡性補(bǔ)貼，以緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，防止因資金問題導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。

其次，應(yīng)優(yōu)化DRG/DIP的分組標(biāo)準(zhǔn)，提高支付的科學(xué)性和公平性。當(dāng)前支付體系中，部分病種的支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定較低，使得醫(yī)院在收治復(fù)雜病例時(shí)面臨較大的財(cái)務(wù)壓力。這可能導(dǎo)致部分醫(yī)院選擇性收治病人，甚至采取“高編低套”等方式獲取更高的醫(yī)保支付。

因此，醫(yī)保部門應(yīng)建立更靈活的病種分組調(diào)整機(jī)制，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，定期評估并動(dòng)態(tài)調(diào)整病種支付標(biāo)準(zhǔn)，以確保支付體系更加精準(zhǔn)合理，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理操作空間。

此外，加強(qiáng)醫(yī)院考核體系建設(shè)也是優(yōu)化DRG/ DIP支付方式的重要手段。目前，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)正經(jīng)歷深刻變化，部分醫(yī)院仍然采取粗放式管理，通過縮短住院天數(shù)、減少高成本治療項(xiàng)目、調(diào)整病種編碼等不健康的方式適應(yīng)支付模式。

為防止醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，應(yīng)建立以醫(yī)療質(zhì)量和患者健康結(jié)局為核心的醫(yī)院績效考核體系，引導(dǎo)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高資源利用效率。同時(shí)，探索引入按績效支付（P4P）模式，將醫(yī)院的收入與其醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、治療效果等指標(biāo)掛鉤，確保支付方式改革真正促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升。

信息化監(jiān)管體系的建設(shè)同樣至關(guān)重要。DRG/DIP支付方式的推進(jìn)需要依托大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對醫(yī)院的診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，防范跑冒滴漏現(xiàn)象。信息化監(jiān)管體系的建設(shè)對于基層醫(yī)院而言尤為重要，基層醫(yī)院往往缺乏對于醫(yī)院數(shù)據(jù)的信息化管理，因此DRG/DIP改革的效果在醫(yī)療實(shí)踐的第一線大打折扣，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)分析，建立異常行為預(yù)警機(jī)制，確保支付方式的規(guī)范執(zhí)行。提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的透明度，防止數(shù)據(jù)造假、違規(guī)操作等問題的發(fā)生。

最后，應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，提升政策適應(yīng)性。美國、日本等國家在推行類似支付模式過程中均遇到了挑戰(zhàn)，并不斷調(diào)整政策以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。例如，日本DPC支付模式在初期實(shí)施過程中，由于醫(yī)院普遍反映支付標(biāo)準(zhǔn)較低，政府隨即引入了針對高復(fù)雜度病例的特殊補(bǔ)償機(jī)制，以保障醫(yī)院收治重癥患者的積極性。我國在推進(jìn)DRG/DIP支付改革時(shí)，也應(yīng)保持政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整能力，確保支付方式能夠適應(yīng)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的需求。

DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是提升醫(yī)療效率、優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂?，最終惠及患者。因此，政策制定和實(shí)施過程中必須堅(jiān)持以人為本的原則。確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)既能提供高質(zhì)量服務(wù)，又能維持合理運(yùn)營，同時(shí)讓患者享受到更加公平、可及的醫(yī)療資源，是支付方式改革需要長期關(guān)注的方向。未來，隨著改革的深入推進(jìn)，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化機(jī)制，確保DRG/DIP支付方式在我國醫(yī)療體系中真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用。