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作者：史雪輝 魏文斌 楊麗紅 丁寧 田蓓

【摘要】目的  探討 Vogt-小柳-原田綜合征（VKH）糖皮質(zhì)激素治療過程中相干光斷層掃描（OCT）的成像特征，評價其對VKH病情監(jiān)測及判斷預后的可行性。設計 回顧性病例系列。研究對象 2010年10月至 2011年8月在北京同仁醫(yī)院眼科確診，并進行系統(tǒng)治療和隨診的13例（26 眼）VKH急性葡萄膜炎期患者。方法 對上述患者大劑量潑尼松龍治療 3～7天，之后繼續(xù)減量治療。分別在治療前、治療后 4～7 天、1 個月、3 個月、6～8 個月檢查患眼最佳矯正視力（BCVA），HRA-OCT 檢測黃斑中心視網(wǎng)膜形態(tài)及厚度（CRT），復診OCT檢查時啟用 follow-up模式以追蹤治療前同一部位定位掃描。對治療前后BCVA、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮形態(tài)及CRT進行對比分析。主要指標 BCVA、黃斑中心視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮形態(tài)及 CRT。結(jié)果 VKH 急性葡萄膜炎期治療后 4～7  天、1 個月、3 個月、6～8 個月患眼平均 BCVA（0.55±0.24、0.64±0.20、0.62±0.15、0.64±0.14）比治療前（0.21±0.13）提高，差異有統(tǒng)計 學意義（F=23.47，P=0.000）；治療后4～7天視力提高明顯，治療后1個月仍有改善，而3個月后視力變化無統(tǒng)計學意義。VKH急性葡萄膜炎期OCT檢查所有患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離、神經(jīng)上皮外層結(jié)構破壞；治療后1個月，神經(jīng)上皮完全復位；治療后1～3個月，57.69%患眼神經(jīng)上皮外層及光感受器 IS/OS 光反射帶連續(xù)性恢復。治療前平均 CRT（535.29±287.70）μm，治療后 4～7天、1個月、3個月及 6～8個月分別為（252.33±54.02）μm、（177.25±22.39）μm、（188.25±25.50）μm、（176.43±21.35）μm，差異有統(tǒng)計學意義（F=13.01，P=0.00）。治療后4～7天與治療前相比，以及治療后1個月與治療后 4～7天比較，CRT均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.010，0.005）；治療后1個月與3個月、6～8個月相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.984，1.000）。BCVA與CRT呈負相關（r=－0.380；P=0.04）。結(jié)論 OCT可明確顯示VKH治療過程中神經(jīng)上皮形態(tài)、厚度及結(jié)構恢復情況，可為VKH病情監(jiān)測及預后評價提供有價值的無創(chuàng)的客觀指標。

【關鍵詞】Vogt-小柳-原田綜合征；相干光斷層掃描術

Vogt-小柳-原田綜合征（acute Vogt-Koyanag- i-Harada disease，VKH）是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，病因尚不明確。VKH急性葡萄膜炎期多雙眼視力急劇下降，治療以全身應用大劑量糖皮質(zhì)激素為主，治療不當或復發(fā)時將嚴重影響視功能恢復，并需全身加用免疫抑制劑治療。因此，VKH急性葡萄膜炎期糖皮質(zhì)激素治療及隨診時適時減量至關重要。目前VKH急性葡萄膜炎期臨床診斷及治療后隨診觀察主要是依據(jù)熒光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查。以上兩種均為有創(chuàng)檢查，操作過程繁雜；此外，部分患者存在嚴重的心腦血管疾患、肝腎功能障礙及造影劑過敏等問題，使上述檢查不宜在隨診中多次反復進行。相干光斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT） 是一種高分辨率的活體組織斷層成像技術，操作安全、簡便，目前已成為多種眼底疾病主要的隨訪檢查手段。本文對北京同仁醫(yī)院眼科確診為VKH急性葡萄膜炎期的13例（26眼）在治療和隨診過程中進行OCT檢查，觀察治療前及隨訪期間視力，以及視網(wǎng)膜形態(tài)、厚度改變，以評價OCT作為VKH病情監(jiān)測及判斷預后的可行性。

資料和方法

一、一般資料

2010年10月至2011年8月北京同仁醫(yī)院眼科確 診 為VKH急性葡萄膜炎期患者13例（26眼），其中男性 4 例，女性 9 例；年齡16～49 歲，平均（29.23±8.56）歲。均為雙眼發(fā)病。發(fā)病時間 4～23天， 平均（12.69±5.11）天。檢查前均未經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療。診斷依據(jù)參照文獻［1-2］，下列條件中至少具備3條確診：（1）無眼外傷或手術史；（2）雙側(cè)慢性前葡萄膜炎；（3）后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離，視盤充血、水腫及晚霞狀眼底；（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、耳鳴、頸強直、顱神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及腦脊液中淋巴細胞增加；（5）皮膚白癜風、脫發(fā)及白發(fā)。此外，入選時患者無嚴重的屈光間質(zhì)混濁，可獲取清晰彩色眼底像、眼底血管造影像及OCT圖像?；颊叽_診后，所有患者采用大劑量醋酸潑尼松治療，起始劑量為每天口服1.5mg／kg 體重，3～7天后依據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐漸減量，治療時間為 6～8個月。

二、檢查方法

所有患者在治療前、治療后 4～7天、1個月、3個月、6～8個月分別進行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡等檢查，以及彩色眼底照相和 OCT檢查。治療前所有患者行 FFA 檢查，其中8例同步ICGA檢查。

應用Topcon-TRC50EX型眼底照相機（日本Topcon公司） 拍攝彩色眼底像。以海德堡cSLO/OCT眼底成像系統(tǒng) HRA+OCT Spectralis（海德堡公司，德國）進行 FFA 檢查、同步FFA和 ICGA 檢查、 以及紅外成像監(jiān)測下的OCT檢查（IR&OCT）。OCT掃描方式以黃斑中心凹為中心行水平、垂直角度的線形掃描，觀察黃斑中心凹處視網(wǎng)膜形態(tài)，采用Spectralis HRA+OCT配備的 Software Version 5.3軟件，由2位醫(yī)生共同檢驗并測定黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）。CRT為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）反射帶內(nèi)側(cè)界面之間的垂直距離（包括中心凹部視網(wǎng)膜脫離的高度）[3]。2位醫(yī)生分別閱片，取水平掃描及垂直掃描2次CRT的平均值。復診OCT檢查時啟動follow-up模式，以追蹤治療前OCT檢查的同一掃描線進行定位掃描。觀察治療前及隨診期VKH患者的 BCVA、 黃斑中心凹處視網(wǎng)膜形態(tài)、CRT變化情況。對比分析VKH治療前后 CRT差異。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù) 分析 。BCVA、CRT 以均數(shù)±標準差（x±s）表示，并對各時間點組間差異進行單因素方差分析后，組間均數(shù)的兩兩比較采用Tamhane檢驗；以Pearson法對視力與CRT 進行相關性檢驗 。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)    果

一、視力及眼底

治療前患眼平均BCVA與治療后4~7天、1個月、3個月、6~8個月平均BCVA各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=23.47，P=0.000）。治療后各時間點患眼平均BCVA比治療前均明顯提高（P均<0.05）。治療后1個月、3個月、6~8個月BCVA比治療后4~7天提高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）（表1）。治療前眼底檢查可見明顯的后極部視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)性大小不一囊狀神經(jīng)上皮脫離20眼（76.92%），后極部脈絡膜皺褶9眼（34.61%）（圖1）。治療后，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下漿液性滲出迅速吸收。治療后7天，后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液明顯消退，可見黃斑中部細小皺褶（圖2）治療1~3個月所有患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完全復位（圖3，4）。

二、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮形態(tài)

治療前OCT顯示所有患眼黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮不同程度脫離，脫離區(qū)呈泡狀或多 囊狀，囊腔內(nèi)有點片狀中高密度光反射。16眼（61.54%）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外層劈裂表現(xiàn)為外顆粒層和IS/OS光反射帶結(jié)構破壞、層間分離，與此部位對應的視網(wǎng)膜色素上皮內(nèi)表面多見不均一帶狀光反射信號（圖5）。

治療后4~7天，OCT顯示黃斑部神經(jīng)上皮下漿液性滲出大部分吸收，黃斑中心凹形態(tài)出現(xiàn)（圖6）。治療后1個月，所有患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完全復位層間劈裂消退；6眼（23.08%）外顆粒層及光感受器內(nèi)節(jié)/外節(jié)（IS/OS）萎縮薄變；15眼（57.69%）IS/OS光反射帶結(jié)構部分恢復（圖7）。治療后3個月及6~8個月，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮IS/OS光反射帶更清晰其他的形態(tài)及結(jié)構無明顯變化（圖8）。

三、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）

治療前所有患眼表現(xiàn)出程度及范圍不等的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。治療前患者平均CRT與治療后4~7天、1個月、3個月及6~8個月平均CRT比較 ，各組間差異有統(tǒng)計學意義（F=13.01  P=0.00)。治療后1個月、3個月及6~8個月分別與治療前及治療后4~7天相比CRT降低有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而治療后1個月、3個月、6~8個月CRT相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表2。

討   論

OCT是目前應用廣泛、非接觸性的視網(wǎng)膜斷層成像影像學檢查技術，具有直觀、無創(chuàng)、高分辨、可重復定位、定量測量等特點，可以使黃斑部病變活體檢測接近于組織病理學檢查水平，在多種眼底疾病協(xié)助診斷、指導治療、以及隨訪中具有重要作用。VKH急性葡萄膜炎期眼底主要病理改變?yōu)殡p側(cè)彌漫性脈絡膜炎并繼發(fā)RPE損害。PRE結(jié)構及功能失代償，屏障功能破壞，導致脈絡膜炎性產(chǎn)物穿透RPE滲入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，進而引起后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮不同程度、不同范圍脫離。本組病例中，VKH急性葡萄膜炎期OCT影像多表現(xiàn)為局限性、多灶性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮多囊狀脫離，囊腔內(nèi)有點片狀中高密度光反射；神經(jīng)上皮外層破壞或/和劈裂，外顆粒層及IS/OS光反射帶結(jié)構破壞，層間分離；與此部位對應的視網(wǎng)膜色素上皮光反射帶不均一，RPE層內(nèi)表面可見滲出性帶狀光反射信號。上述結(jié)果與以往的研究一致[4-6]。

VKH急性葡 萄膜炎期經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療后視網(wǎng)膜下積液逐漸吸收[7]。本研究對糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療前后及隨訪中眼底檢查和OCT特點進行對比分析，眼底檢查結(jié)果表明，糖皮質(zhì)激素 治 療 后 4 ~ 7 天 后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液吸收迅速，黃斑中部顯示細小皺 褶 治 療 1 ~ 3 個 月黃斑中部皺褶消退。而治療后3個月，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮IS/OS進一步修復光反射帶更清晰。由此可見，OCT檢查能更準確反應VKH恢復過程中視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮復位和結(jié)構修復的動態(tài)的、連續(xù)的過程。VKH急性葡萄膜炎期大劑量糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應用后視網(wǎng)膜下液大部分吸收是在治療后4~7天，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完全復位的時間是治療后1個月左右，而神經(jīng)上皮外層結(jié)構恢復可至治療后3個月。

此外，本研究結(jié)果顯示，VKH急性葡萄膜炎經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療后患者BCVA較治療前均有提高。治療后4~7天視力提高明顯，治療后1個月仍有改善，而3個月后視力變化無統(tǒng)計學意義。因此，VKH治療過程中視功能的最佳恢復階段為治療后1個月，治療后3個月后視力保持平穩(wěn)。本研究中VKH患眼BCVA與CRT相關性經(jīng)統(tǒng)計學研究證實，VKH急性葡萄膜炎恢復過程中BCVA與CRT呈輕度負相關（r=-0.380）。其中部分患者CRT下降而BCVA并無明顯提高從OCT形態(tài)學結(jié)果分析可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離與劈裂導致的CRT變化并不是導致視力下降的惟一原因；VKH急性葡萄膜炎系統(tǒng)治療后神經(jīng)上皮復位而BCVA改善不佳，可能與神經(jīng)上皮外顆粒層萎縮、以及IS/OS 破壞未能修復有關。

綜上所述，OCT是一種高分辨率的、簡便易行的臨床檢查方法，其結(jié)果精確，圖像分辨率接近組織病理學檢查的視網(wǎng)膜斷層圖像。VKH急性葡萄膜炎的OCT檢查具有特征性表現(xiàn)，可為診斷提供依據(jù)；而在VKH急性葡萄膜炎治療過程中， OCT檢查能夠準確體現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮復位及其外層結(jié)構修復狀況，可為VKH急性葡萄膜炎病情觀測及判斷預后提供客觀定量的觀測依據(jù)。

參考文獻

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