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作者：李繼鵬  史雪輝  魏文斌  楊麗紅

【摘要】目的 評(píng)價(jià)HRA2激光掃描眼底熒光血管造影（fundus fluorescein ang iography，FFA）在特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎（idiopathic retinal vasculitis，IRV）診斷、治療中的指導(dǎo)價(jià)值。方法 回顧分析HRA2激光掃描血管造影系統(tǒng)對(duì)55例（95眼 ）IRV患者的眼底檢查及FFA的資料。所有患眼FFA檢查常規(guī)30°視野成像，其中47例（81眼 ）150°前置廣角鏡眼底全景成像分析比較2種視野檢查成像影像學(xué)特征及結(jié)果。結(jié)果 所有患眼周邊病變區(qū)視網(wǎng)膜血管管徑不均，可見(jiàn)血管白鞘51眼（53.68%）、全周邊視網(wǎng)膜血管白線樣改變 7眼（7.37%）、玻璃體混濁或積血29眼（30.53%）、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變14眼（ 14.74%）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離3眼（3.16%）。30°視野FFA檢查，所有患眼可見(jiàn)受累靜脈管壁滲漏或熒光著染，周邊部無(wú)灌注區(qū)46眼（48.42%）、 視網(wǎng)膜新生血管32眼（33.68%）；32眼（33.68%）累及后極部靜脈，13眼（ 13.68%）動(dòng)脈同時(shí)受累局部管壁滲漏，視盤(pán)滲漏40眼（42.10%）、黃斑水腫19眼（20.00%）。47例81眼患者150°廣角成像滿(mǎn)意，其中初診的62眼，30°視野檢查可見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)而150°視野未能確定者2眼（3.23%）；150°全視網(wǎng)膜成像發(fā)現(xiàn)30°視野成像可見(jiàn)范圍外周邊血管滲漏3眼（4.84%）、無(wú)灌注區(qū)5眼（8.06%）、遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜新生血管3眼（ 4.84%）。玻璃體切割術(shù)和（或 ）眼底光凝后的19眼，周邊發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)4眼（21.05%）、新生血管2眼（10.52%）。結(jié)論 HRA2激光掃描眼底血管造影系統(tǒng)中，30°前置鏡分辨率高，檢查細(xì)節(jié)清晰，有助于發(fā)現(xiàn)小分支血管的滲漏及黃斑區(qū)細(xì)微的病變；附加應(yīng)用150°廣角鏡，使可觀測(cè)病變檢查范圍擴(kuò)大到遠(yuǎn)周邊；二者結(jié)合有助于全面、細(xì)致觀察IRV病變的程度和范圍，降低病變漏診率，對(duì)IRV的診斷和治療提供更多幫助。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎；眼底熒光血管造影術(shù)；激光掃描檢眼鏡

特發(fā)性視 網(wǎng)膜血管炎（idiopathic retinal vasculitis，IRV），也稱(chēng)視網(wǎng)膜靜脈周?chē)谆?/span>Eales病，多發(fā)于周邊部視網(wǎng)膜靜脈，亦可累及后極部及動(dòng)脈血管，最終可形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、滲出性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥而嚴(yán)重危害視力。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）是視網(wǎng)膜血管炎的重要檢查手段。HRA2激光掃描眼底血管造影系統(tǒng)配置了多種視野范圍的前置鏡，可供FFA個(gè)體化檢查。我們回顧總結(jié)2005年5月以來(lái)以HRA2激光掃描血管造影系統(tǒng)進(jìn)行IRV FFA檢查的臨床資料，分析其成像特點(diǎn)及影像特征，為IRV診斷及治療提供一定的指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 一般資料  回顧分析2005年5月以來(lái)55例 （95眼）IRV患者資料，其中男38例（68眼），女17例（27眼）；年齡13～59歲，平均（31.87±11. 11）歲，≤20歲11例，21～40歲34例，≥41歲10例。雙眼發(fā)病40例80眼，單眼發(fā)病15例15眼。初診44例76眼，患者主述眼前視物遮擋，視力下降4d~3a，19眼視物變形；14眼患者因單眼視力下降或眼前暗影就診，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)無(wú)明顯癥狀眼同時(shí)發(fā)生IRV。復(fù)診11例19眼中，眼底光凝治療后12眼，玻璃體切割眼底光凝術(shù)后7眼；首次治療至最后復(fù)診時(shí)間7d~15a，視力≤005者21眼，0.05～030者18眼，≥0. 30者56眼。所有患者行常規(guī)眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡眼底檢查。5例患者單眼玻璃體積血較多，眼底不能成像，行其對(duì)側(cè)單眼檢查，其他患者雙眼拍照彩色眼底像、共焦激 光 掃 描 FFA檢 查 。

1.2 FFA檢查方法 所有患者造影前散瞳。用日本Topcon-TRC50EX型視網(wǎng)膜照相機(jī)眼底彩色照相，FFA 檢 查 選 用 德 國(guó) 海 德 堡 HRA2共焦激光掃描血管造影儀。常規(guī)過(guò)敏試驗(yàn)后，5s內(nèi)肘前靜脈注射200g·L-1熒光素鈉3ml（廣東白云山制藥廠生產(chǎn)），所有患 者用30鏡頭常規(guī)后極部及各個(gè)象限依次連續(xù)拍攝。其中有47例（81眼）以愛(ài)爾卡因滴雙眼表面麻醉置放150°前置廣角鏡拍攝眼底全景像，采用連續(xù)拍攝模式。FFA造影持續(xù)時(shí)間為10～15min將有意義和有代表性的造影像儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)。2名以上醫(yī)師共同  讀片，選擇有代表性的造影圖片打印造影報(bào)告。

2.結(jié)果

2.1 眼底檢查結(jié)果 55例95眼中，玻璃體混濁或積血29眼（30.53%）。所有患眼周邊視網(wǎng)膜血管不同程度迂曲擴(kuò)張或變細(xì)，管徑不均，可見(jiàn)血管白鞘51眼（53.68%），全周邊視網(wǎng)膜血管白線樣改變7眼 （7.37%）；視網(wǎng)膜出血滲出47眼（49.47%）；發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變14眼（14.74%），牽拉性視網(wǎng)膜脫離3眼（3.16%），滲出性視網(wǎng)膜脫離2眼（2.11%）；并發(fā)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞2眼（2.11%）；黃斑前膜3眼（3.16%，圖1），合并黃斑裂孔1眼（1.05%）。

2.2 30°視野FFA檢查結(jié)果 玻璃體少量積血、部分視野熒光遮蔽29眼（30.53%），眼底成像模糊5眼（5.26%），其余患眼造影成像清晰。所有患眼周邊病變區(qū)域視網(wǎng)膜靜脈管徑不均，迂曲擴(kuò)張或不規(guī)則變細(xì)，可見(jiàn)不同程度毛細(xì)血管擴(kuò)張及微血管瘤；黃斑拱環(huán)結(jié)構(gòu)變形，拱環(huán)周小分支血管擴(kuò)張（圖2）；造影晚期所有患眼可見(jiàn)受累靜脈管壁滲漏或熒光著染。周邊部毛細(xì)血管閉塞形成無(wú)灌注區(qū)46眼（48.42%），視網(wǎng)膜新生血管32眼（33.68%），視盤(pán)新生血管6眼（6.32%），累及后極部靜脈32眼（33.68%），動(dòng)脈同時(shí)受累局部管壁滲漏13眼（13.68%），視盤(pán)滲漏40眼（42.10%），黃斑水腫19 眼（20.00%）。

2.3 150°視野FFA檢查結(jié)果  47例（81眼 ）患者150°前置廣角鏡拍攝成像滿(mǎn)意。其中在初診的62眼中，30°視野檢查可見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)2眼（3.23%），而150°視野未能確定；30°視野成像范圍外，150°視野全視網(wǎng)膜成像發(fā)現(xiàn)周邊血管滲漏3眼（4.84%），無(wú)灌注區(qū)5眼（8.06%），遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜新生血管3眼（4.84%）（圖3-4）。璃體切割術(shù)和（或）眼底光凝后的19眼，病變區(qū)激光均勻密集15眼（78.95%），可見(jiàn)周邊大片無(wú)灌注區(qū)4眼（21.05%），其中無(wú)灌注區(qū)邊緣可見(jiàn)新生血管2眼（10.52%），需要補(bǔ)充光凝治療（圖5-6）。 

3.討論

IRV是臨床上常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，目前認(rèn)為是一種原因不明的與免疫相關(guān)的血管炎，多發(fā)于青年健康男性，年齡20～30歲最多；多雙眼發(fā)病（53.3%～88.4%）[2-3]。本組患者中，男性占69.09%；平均年齡（31.87±11.11）歲；雙眼發(fā)病70.91%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似 。

IRV臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管周?chē)?、周邊視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜或視盤(pán)新生血管形成，常引起反復(fù)的玻璃體出血，最終纖維條索增殖導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離，引起嚴(yán)重視功能損傷[4-7]。近幾年，國(guó)內(nèi)對(duì)以IRV、動(dòng)脈瘤和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎為特征的IRVAN綜合征的報(bào)道也逐漸增多[8]。FFA是協(xié)助IRV診斷及指導(dǎo)治療的重要輔助檢查手段，相應(yīng)表現(xiàn)為病變部位視網(wǎng)膜靜脈管壁的滲漏、血管閉塞、無(wú)灌注區(qū)以及新生血管等。FFA檢查對(duì)IRV的診斷具有極大優(yōu)勢(shì)，對(duì)發(fā)病初期的患者，在檢眼鏡下常不能觀察血管輕微的炎癥反應(yīng)，而通過(guò)FFA可發(fā)現(xiàn)細(xì)微的血管炎性滲漏。在指導(dǎo)激光治療方面，F(xiàn)FA提供了無(wú)灌注區(qū)和新生血管的準(zhǔn)確定位 。

IRV可發(fā)生在視網(wǎng)膜任何部位，多始于眼底周邊部，向后極部發(fā)展，主要病變血管為視網(wǎng)膜靜脈，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈亦有不同程度的炎性表現(xiàn)。既往有學(xué)者按照發(fā)病部位，把 IRV分為周邊型及周邊中央型，周邊型約占75%，周邊中央型約為25%；后者較前者出現(xiàn)血管閉塞、無(wú)灌注區(qū)、新生血管等的幾率大的多[5]。本研究30°視野檢查結(jié)果顯示，33.68%的 IRV患眼病變累及后極部視網(wǎng)膜靜脈，42.10%的患眼波及視盤(pán)，出現(xiàn)滲漏等繼發(fā)改變，因此累及中央的患者高于上述報(bào)道的周邊中央型發(fā)病比率（25%）。此外，本組患者中，玻璃體混濁或積血占30. 53 %，牽拉性視網(wǎng) 膜脫離占3.16%，發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道（玻璃體積血51.68%~63.00%，牽拉性或合并孔源性視網(wǎng)膜脫離5.88%~17.40%等）[2-3]有一定差異。我們認(rèn)為上述差別可能與病情的輕重程度及患者就診時(shí)機(jī)有關(guān)，而對(duì)IRV周邊型及周邊中央型的分類(lèi)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察后進(jìn)一步確定。

本組患者采用HRA2激光掃描血管造影儀對(duì)IRV進(jìn)行FFA檢查。檢查過(guò)程中采用常規(guī)30°視野檢查，部分患者附加150°視野廣角鏡檢查。在30°視野內(nèi)，廣角鏡頭能夠清晰地識(shí)別多數(shù)眼底熒光異常，但有2眼在30°視野成像范圍中可見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)，而150°視野因成像細(xì)節(jié)欠清未能確定。另一方面 ，經(jīng)過(guò)150°視野廣角鏡檢查 ，發(fā)現(xiàn)30°視野可見(jiàn)范圍外有周邊血管滲漏3眼，無(wú)灌注區(qū)5眼 ，遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜新生血管3眼。玻璃體切割術(shù)和（或 ）眼底光凝后的19眼中，150°視野廣角鏡檢查可見(jiàn)周邊大片無(wú)灌注區(qū)4眼，無(wú)灌注區(qū)邊緣新生血管 2眼，需要補(bǔ)充眼底光凝治療。激光掃描眼底血管造影系統(tǒng)中，30°前置鏡分辨率高，檢查細(xì)節(jié)清晰，有助于發(fā)現(xiàn)小分支血管的滲漏及黃斑區(qū)細(xì)微的病變，如黃斑水腫和黃斑前 膜等[9]；其不足為可見(jiàn)范圍小，觀測(cè)有一定局限性。檢查附加應(yīng)用150°視野廣角鏡，可使觀測(cè)病變檢查范圍擴(kuò)大到近鋸齒緣。30°視野和 150°視野成像結(jié)合檢查，有助于全面、細(xì)致觀察IRV病變的范圍和程度，降低病灶漏診率，對(duì)IRV的診斷和治療提供更多幫助。

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