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打破?？平缦蓿捍参环謱蛹壥罩涡鹿诓《靖腥净颊?；打造“關(guān)口前移-亞重癥-重癥-重癥康復(fù)”的階梯式重癥延伸救治模式，嚴(yán)格落實重癥病房、亞重癥病房、普通新冠病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，加快重癥/亞重癥床位的周轉(zhuǎn)率；由重癥、呼吸、感染等科室醫(yī)生組成團隊到普通病房巡診，及早篩查可能轉(zhuǎn)重癥的患者；按照救治標(biāo)準(zhǔn)組建各層級救治隊伍，每個醫(yī)療組都有ICU或呼吸內(nèi)科或感染科等?？漆t(yī)護人員，保證一個水平、一個標(biāo)準(zhǔn)救治患者……保健康、防重癥、促康復(fù)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院創(chuàng)新新冠特色救治機制，全力保障新冠重癥患者救治。

暢通通道，重癥“住得進、轉(zhuǎn)得出”提高周轉(zhuǎn)率

“用力蹬，吹氣體，很好，再來一次……”湘雅醫(yī)院重癥ICU內(nèi)，患者李女士（化名）正在努力一邊“吹氣球”一邊“踩單車”，這是她脫離呼吸機后的康復(fù)訓(xùn)練。

6天前，患有糖尿病的她感染新冠后誘發(fā)了酮癥酸中毒，心臟驟停在急診搶救后插管被送入了ICU。經(jīng)過幾天的治療，她順利拔管并恢復(fù)了清醒，再過一天，她就可以從ICU轉(zhuǎn)出到亞重癥病房繼續(xù)治療。

“患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)到脫機拔管過程中，我們及時進行營養(yǎng)、肢體、呼吸等康復(fù)治療，把康復(fù)治療、中醫(yī)藥治療早期貫穿到整個救治的前期過程中，最快去促進患者恢復(fù)，盡快轉(zhuǎn)出ICU，提高周轉(zhuǎn)率。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任張麗娜教授表示。

這只是湘雅醫(yī)院“關(guān)口前移-亞重癥-重癥-重癥康復(fù)”階梯式重癥延伸救治模式的一環(huán)。這一模式是由張麗娜教授在全國率先提出，在支援上海、新疆時就得到了很好的實踐，能夠?qū)崿F(xiàn)危重型篩查和預(yù)警的關(guān)口前移，有效加快ICU重癥床位的周轉(zhuǎn)率，最大化提升重癥醫(yī)療資源配置利用率，集中專家、集中資源精準(zhǔn)救治。

目前，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院已統(tǒng)籌全院病床資源，按照重癥、亞重癥和普通新冠病毒感染三個層級設(shè)置病房，全面收治新冠感染者。重癥病房由綜合ICU和呼吸、神內(nèi)、神外等專科ICU組成，所有?？?/span>ICU均按照“大綜合、小?？?rdquo;模式收治患者。在梯隊組建上，重癥、亞重癥病房由重癥醫(yī)學(xué)、呼吸病學(xué)等專家領(lǐng)銜，三個層級病房醫(yī)護梯隊均采用混編模式組建。

“我們打通了急診、普通病房、亞重癥病房向重癥病房的轉(zhuǎn)運通道，制定了重癥、亞重癥病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和普通病房收治標(biāo)準(zhǔn)。” 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院副院長、疫情防控總指揮劉龍飛教授介紹，在急診時會對患者進行評估分級，比較輕的就到普通病房去，很重的就收到重癥病房去，介于兩者之間的患者就到亞重癥病房。

亞重癥病房起到了有效的“承上啟下”作用，除了急診分診來的患者，普通病房中一些輕型患者在治療過程中可能會病情加重，但還不需要插管等高度器官支持，這時就適合轉(zhuǎn)到亞重癥病房，減輕重癥ICU的壓力。而在重癥ICU中治療好轉(zhuǎn)的患者，但還達不到去普通病房或者出院的標(biāo)準(zhǔn)，也可以轉(zhuǎn)到亞重癥病房，加快重癥ICU的周轉(zhuǎn)率。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)療副院長、疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長陳子華教授表示。

“亞重癥病房能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、及時處理，為患者能夠轉(zhuǎn)到真正的重癥病房提供一個平臺支持。”重癥醫(yī)學(xué)科副主任、亞重癥病房負責(zé)人劉志勇副教授表示。在他帶隊的亞重癥病房團隊中，包含了來自耳鼻喉科、麻醉科及其他科室的醫(yī)生，他們對氣道的管理是非常專業(yè)的，一旦患者出現(xiàn)危險情況能夠第一時間有效處理。

關(guān)口前移，“分片包干制”巡診預(yù)警降低重癥率

“重癥需要去關(guān)口前移，真正等到患者發(fā)展成重癥的時候，救治的難度和所付出的代價是非常大的。如果我們能夠更早一點走出到ICU之外，去指導(dǎo)救治避免患者發(fā)展成重癥，其實是一個更好的治療方式，我們希望能達到最大化降低重癥發(fā)生率的目標(biāo)。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院副院長、重癥救治專家指導(dǎo)委員會主任委員錢招昕教授表示。

目前，湘雅醫(yī)院已建立起分片包干巡診機制，由重癥、呼吸、感染等專業(yè)專家分片包干若干個普通新冠病房，負責(zé)巡診指導(dǎo)，確保所有病區(qū)新冠患者有統(tǒng)一的診斷和治療方案，并對輕型轉(zhuǎn)向重型的患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，這對于降低重癥轉(zhuǎn)化率、提高救治效果非常關(guān)鍵。

重癥醫(yī)學(xué)科馬新華教授介紹，每天早晨，由重癥、亞重癥及呼吸等專科的教授、高年資主治醫(yī)師、呼吸治療師、重癥超聲技師組成團隊，都會到普通病房去巡診，對患者進行評估，及早篩選出可能會變成重癥的患者。

“趙老師，這個患者呼吸不好，您快看看！”重癥醫(yī)學(xué)科趙春光主治醫(yī)師巡診到普通外科9病室時，發(fā)現(xiàn)一名74歲有高血壓、糖尿病、冠心病老人呼吸困難。重癥超聲檢查發(fā)現(xiàn)，老人雙肺50%以上出現(xiàn)了實質(zhì)性病變，并且有大量的胸腔積液。抽取胸腔積液后，老人的癥狀才稍微緩和一點，隨后轉(zhuǎn)入亞重癥病房進行進一步治療。

“巡診團隊覆蓋了全院所有病區(qū)，除了及早篩查可能轉(zhuǎn)重癥的患者，還指導(dǎo)普通病房醫(yī)生如何避免患者發(fā)展成重癥，并第一時間干預(yù)，有不少患者通過俯臥位通氣、高流量氧療等治療避免了插管，有效降低了患者重癥轉(zhuǎn)化率。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科主任潘頻華教授表示。

在急診搶救一區(qū)，82歲的新冠感染者袁爺爺，通過俯臥位通氣，大約10分鐘，血氧飽和度從92%上升至97%左右，痰液也容易排出了。

清醒俯臥位治療可以作為一種可能改善通氣的方式，可以積極、早期用于普通型或者輕型新型冠狀病毒感染者，有效避免他們發(fā)展成重癥。據(jù)護理部主任岳麗青教授介紹，目前，湘雅醫(yī)院已在全院開展了俯臥位通氣培訓(xùn)，組建了俯臥位通氣的醫(yī)護專班開展指導(dǎo)和質(zhì)控工作，提高俯臥位通氣的執(zhí)行力。由湘雅醫(yī)院岳麗青教授領(lǐng)銜編制的俯臥位通氣治療宣教視頻獲得了超過877萬的點擊觀看量，為清醒俯臥位治療的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化貢獻了湘雅力量。

規(guī)范管理，“湘雅標(biāo)準(zhǔn)”同質(zhì)化治療提升救治率

在擴容的同時，如何保證救治的同質(zhì)化？

作為國家衛(wèi)生健康委首批巡診專家，張麗娜教授擔(dān)任湖南省巡診專家組長，湖南省疫情防控新冠重癥救治專家組組長，根據(jù)省衛(wèi)健委安排，對省內(nèi)地市級開展巡診督查工作。

受湖南省衛(wèi)健委委托，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、湖南省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心牽頭，省質(zhì)量控制中心主任、湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心主任張麗娜教授和省質(zhì)控中心秘書、湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科彭倩宜副研究員領(lǐng)銜執(zhí)筆，制定了《湖南省新型冠狀病毒感染重癥救治方案（試行）》。該方案為臨床新冠肺炎重癥救治決策提供參考依據(jù)，對于促進規(guī)范診療、提高湖南省新冠病毒感染重癥救治水平有著重要意義。

張麗娜教授受邀擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會重癥新冠感染病人救治ABC課程授課專家，該系列課程瀏覽量超過254萬。受湖南省疫情防控指揮部醫(yī)療救治組委托，牽頭舉辦2期湖南省新冠感染重癥救治能力提升課程，觀看人數(shù)超過30萬。近期將針對湘雅重癥專科聯(lián)盟單位開展為期一周的新冠感染重癥救治“一線面對面”線上活動，指導(dǎo)全省13個地州市基層醫(yī)療機構(gòu)，充分發(fā)揮省級重癥救治中心作用。

同時，湘雅醫(yī)院制定了《醫(yī)院新型冠狀病毒感染診療方案》《醫(yī)院新型冠狀病毒感染重癥救治方案》和《重癥/亞重癥分片包干會診巡診制度》等全院通用版新冠感染患者救治方案。組建了新冠病毒感染重癥救治專家指導(dǎo)委員會，定期開展巡診、疑難病例討論、多學(xué)科聯(lián)合會診等。

醫(yī)院組建了五類人員梯隊，包括急診、發(fā)熱門診、重癥/亞重癥病房、普通新冠病房、普通?？撇》?，并根據(jù)不同梯隊分別制定培訓(xùn)方案，全面提升全體醫(yī)務(wù)人員重癥救治同質(zhì)化水平。目前所有醫(yī)護人員都混編排班，確保每個醫(yī)療組都有ICU、呼吸內(nèi)科或感染科等?？漆t(yī)護人員，保證一個水平、一個標(biāo)準(zhǔn)救治患者。

“重癥救治梯隊人員要同時接受理論培訓(xùn)與ICU跟班實操，在ICU學(xué)習(xí)血流動力學(xué)、機械通氣、CRRT、人工氣道建立與管理、重癥超聲等技能，以便隨時混編到團隊中，達到應(yīng)對ICU擴容的人力需求。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任黃耿文教授介紹。

每個層級的病房內(nèi)，在每個患者的床頭，都貼著一張標(biāo)準(zhǔn)化的重癥救治指引單；每位住院醫(yī)師手上，都有一份統(tǒng)一的查房Checklist表、重癥早期預(yù)警識別篩查表、呼吸治療記錄單等等，精確到每一天需要監(jiān)測哪些指標(biāo)、出現(xiàn)什么情況需要哪些治療，清晰地指引著各個層級病房醫(yī)務(wù)人員進行同質(zhì)化治療。

劉先生感染新冠病毒并引發(fā)了心肌炎，經(jīng)過3天治療心臟情況穩(wěn)定后，再進行2天俯臥位通氣，很快就拔出氣管插管，第二天轉(zhuǎn)入普通病房。

“轉(zhuǎn)入普通病房后，醫(yī)護人員會根據(jù)指引單等，繼續(xù)為患者延續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化的治療，我們在進行質(zhì)控的時候也可以很清晰地看到患者影像學(xué)、肺部超聲等的變化，及時指導(dǎo)治療。”重癥醫(yī)學(xué)科李莉副主任醫(yī)師介紹。

同心抗疫，筑起護衛(wèi)人民健康的堅實堡壘

“我們向醫(yī)院黨委請戰(zhàn)，隨時聽候調(diào)遣，奔赴抗疫最前線！”“哪里有需要，湘雅人就應(yīng)該在哪里，我們責(zé)無旁貸應(yīng)該戰(zhàn)斗在最前沿！”……一封封請戰(zhàn)書、一個個鮮紅的手印，是全院黨員職工奮力投身抗疫最前線的最真實寫照。

“全院各黨總支、黨支部要發(fā)揮堅強的戰(zhàn)斗堡壘作用，廣大共產(chǎn)黨員要發(fā)揮先鋒模范作用，我們必須身先士卒、戮力同心，堅持人民至上、生命至上，形成強大的抗疫合力，全力保障危急重癥患者救治，為護衛(wèi)人民健康筑起堅實堡壘。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黨委書記張欣表示。

“在大家奮戰(zhàn)前線、同心抗疫的同時，醫(yī)院給予了員工更多的溫暖和關(guān)懷，讓醫(yī)務(wù)人員全身心地投入到醫(yī)療救治工作當(dāng)中。”黨委副書記、紀(jì)委書記吳希林介紹。

除慰問住院職工、發(fā)放慰問物資、增開高壓氧治療外，醫(yī)院成立了由28人組成的心理關(guān)愛中心隊伍，建立了職工心理援助系統(tǒng)和66000心理咨詢熱線，有效利用醫(yī)院專家門診，開辟員工關(guān)心關(guān)愛就診專區(qū)，并聯(lián)合藥學(xué)部配備300份藥包，為最前線、最辛苦的急診科、感染病科、重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)務(wù)人員發(fā)放。

“我們按照‘兩統(tǒng)籌兩標(biāo)準(zhǔn)兩暢通’的湘雅特色救治模式，全院一盤棋統(tǒng)籌人力與床位資源，嚴(yán)格落實重癥病房、亞重癥病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和新冠治療規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，全力保障急診和重癥綠色通道的暢通，充分發(fā)揮湘雅危急重癥學(xué)科群的優(yōu)勢，扎實做好重癥患者的救治工作。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長雷光華表示。